工伤医疗（康复）费用申报-工伤办事指南申请表（空白表）（2022年参考新格式）.docxVIP

工伤医疗（康复）费用申报-工伤办事指南申请表（空白表） （2022年参考新格式） 用人单位名称： 是否按工程建设项目参保： □是 □否 个人信息 工伤人员姓名 　 联系电话 　 身份证号码 　 　 工 伤 信 息 工伤发生时间 　 工伤申报时间 工伤认定书编号 　 劳动能力鉴定结论书编号 　 伤残等级 　 护理等级 　 其 他 信 息 医疗发票张数、金额 　 交通费发票张数、金额 住宿费发票张数、金额 待遇项目 （打勾） ￡医疗待遇 □伤残待遇 □辅助器具待遇（假肢、假牙等） □劳动能力鉴定费 ￡一次性工伤医疗补助 ￡其他（备注） 待 遇 支 付 信 息 待遇发放支付方式 □对公支付（支付至单位账户） □对私支付（支付至参保人社保卡金融账户）　 个人银行账户信息 （无社保卡或社保卡因故停用的填写） 开户银行 　 开户名 银行账号 重要事项声明 （以下为工伤职工填写部分） 本人核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。 申请人签名： 日 期： （以下为用人单位填写部分） 我单位已核实并承诺以上申报情况属实。 经办人姓名： （单位公章） 经办人联系电话: 日 期： 申请人承诺所填写内容真实，提供材料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果并承担法律责任。