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护理学院毕业生护理病历评分标准 项目 总分 评分标准 分值 体 温 单 20分 1.用红、蓝（黑）签字笔填写。 2.眉栏及日期书写规范，完整。 3.体温、脉搏、呼吸曲线绘制及记录准确。 4.底栏内容（患者BP、出入量、身高、体重、药物过敏及其他）记录准确、完整。 5分 5分 5分 5分 护理 评估 单 10分 1.护理评估单填写时要求客观、全面、真实、准确、及时。 2.评估内容（患者一般资料、现在健康情况、既往健康情况、心理状况、社会状况等）完整，不可缺项,签全名。 3.适当运用各种护理评估方法，确保评估内容真实，客观。 4.核实、整理、分析评估内容时准确，规范。 2分 5分 2分 1分 护理 计划 单 10分 1.针对护理评估中护理问题能提出相应的护理诊断。 2.护理诊断陈述结构合理，能明确相关因素。 3.根据护理诊断提出相应的短期，长期护理目标。 4.规范书写相应护理措施。 5.认真、准确、完整填写效果评价、日期、时间及签名。 2分 2分 2分 2分 2分 护理 记录 单 15分 1.护理记录单能动态、连续反应患者病情特点。 2.记录语言精练、概括、避免重复书写。 3.准确，完整书写患者护理级别、眉栏及其他填写内容。 4.记录的频次及要求准确。 5.认真、准确、完整填写特殊护理记录。如手术、危重患者。 3分 3分 3分 3分 3分 健康教育计划实施记录 单 15分 1.及时，全面做好健康教育计划内容。 2.及时做好入院介绍、环境介绍、医院及医护人员概况介绍。 3.根据患者病情做好各项健康指导。包括疾病发展过程、因素、诱因、饮食、用药、活动、疾病预防及康复内容。 4.及时、准确、完整记录健康教育方法、教育对象、签字、日期、评价等内容。 2分 3分 5分 5分 出院指导及预防保健 15分 1.及时、准确、完整做好出院指导。包括：出院后的活动、 饮食、起居、服药、伤口护理、复诊等进行指导并记录。 2.能根据患者及家属的文化背景及理解能力不同，有针对性的，运用不同方式的讲解指导内容并认真记录。 3.根据患者病情阶段，给予不同重点的疾病预防保健指导。 4.根据患者及家属的了解情况，真实记录，评价并签字。 5分 3分 3分 4分 其他 要求 15分 1.护理病历书写内容应真实、准确、完整。 2.书写认真、字迹清晰，格式规范。 3.无错别字、漏字、涂改、不规范用词等。 4.可根据实习医院的要求增加其他内容。 2分 3分 5分 5分 合计 100分 不符合要求的病历根据具体评分标准减分处理。