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知情同意书
生物样本收集知情同意书
病案号：
姓名： 性别： 年龄： 科室：
一、致患者/近亲属/监护人
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，并祝您早日恢复健康！
目前，人类很多疾病的病因和发病机理不明，缺乏有效的治疗手段，天津中医药大学第一附属
医院作为国家中医临床研究基地、国家临床医学研究中心，开展临床医学研究，进一步提高疾病的
诊疗水平是我们义不容辞的责任。为了更多患者的健康，在您的诊疗过程中，出于诊治和研究相关
疾病的目的，我们会常规收集您的血液、尿液、组织、痰液等生物样本，未来可能用于相关疾病研
究，以提高今后对该类疾病的诊治水平。这些研究不会使您马上获益，但是科学研究的进步和医学
知识的积累会进一步提高我国的医疗卫生水平。
使用这些标本进行研究不会使您受到伤害，如果研究需要，我们会查阅和使用您的病历信息，
同时我们在科研活动中将充分保护您的隐私。您有权不签署该知情同意书，您也有权在任何时候撤
回您已经签署的同意书。无论您是否同意，均不会影响您在院期间的诊疗活动，也不会影响您和医
护人员的关系。
如果您同意，请签字。非常感谢您对人类疾病研究做出的贡献，并致以崇高的敬意！
二、患者/近亲属/监护人声明
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已经详细阅读以上条款并充分理解，同意。
(患者/近亲属/监护人签名) (医生签名)
(联系方式) (联系方式)
(签字日期) (签字日期)
XX医院临床生物样本库制
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