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医院医疗质量质控办（病案）持续改进方案 医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。 一、组织机构 建立院科二级质量管理网络，医院建立质量控制办公室，质控办在分管院长领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。 二、教育培训 制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划， 对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。 三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。 （一）事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。 （二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。 （三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。 （四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。 检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。 　四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实 病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实15项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （一）每月对出院病历，按专科随机抽10份进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按《吴中人民医院病历检查标准和病例示范》一书考核，与绩效挂钩，奖优罚劣。 （二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。 五、促进病种管理“三合理” 指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。 　六、加强风险管理， 落实不良事件报告制度及处理流程 目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。 为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。 六、固化、优化医疗服务流程 优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。 七、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查 分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、 医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。