护理文件书写标准讲课文档.pptVIP

　　 五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写“取消”字样，并签名及注明时间。 护士在护理记录中记录相关内容，与护士执行时间相符。 现在二十二页，总共四十六页。 现在二十三页，总共四十六页。 第三部分 护理记录 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。 现在二十四页，总共四十六页。 一、使用范围 （一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）； （二）、非病危、病重的一级护理患者； （三）、病情发生变化、有监护需求的患者； （四）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； （五）、医嘱需记录相应的客观指标者； （六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。 现在二十五页，总共四十六页。 二、记录频次： （一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观