201x最新脓毒症指南解读.ppt

精选课件 正性肌力药物 推荐意见16：存在下述情况时，建议以2-20μg·kg-1·min-1?的速度输注多巴酚丁胺： （1）?心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍； （2）?尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C） 推荐意见17：如果充足的液体复苏和足够的?MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） 推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B） β受体阻滞剂 脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。 ?推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。（UG） 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。 容量反应性 推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG） 推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG） 抗感染治疗： 推荐意见22：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C） 脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7－10 d。 如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。 推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见24：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见25：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 推荐意见26：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7－10?d。（2C）?？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程.如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染＞72?h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至＞4周或至病灶愈合、症状消失.） 推荐意见27：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG） 推荐意见28：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/?脓毒性休克。（2C） 推荐意见29：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C） 推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测?（G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C） 推荐意见31：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B） 感染源处理： 推荐意见32：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C） 器官功能支持方面： 严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。 机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。 镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocol－directed )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。 肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。 机械通气 推荐意见33：推荐对脓毒症诱发急性