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健康体检自测问卷 一、基本信息 姓名 [填空题] * _________________________________ 性别 [单选题] * ○男 ○女 出生日期： [填空题] * _________________________________ 民族 [单选题] * ○汉族 ○少数名族 婚姻状况 [单选题] * ○已婚（含同居） ○未婚 ○丧偶 ○离异 ○其他 联系电话 [填空题] _________________________________ 二、健康史--家族史 1您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 [单选题] * ○是 (请跳至第8题) ○否 (请跳至第11题) 1-1请选择疾病的名称： [多选题] □高血压 □脑卒中 □冠心病 □外周血管疾病 □心力衰竭 □糖尿病 □肥胖症 □慢性肾脏疾病 □慢性阻塞性疾病 □骨质疏松 □痛风 □恶性肿瘤 □风湿性免疫性疾病 □精神性疾病 □其他 _________________* 1-2请确定所患恶性肿瘤的名称： [多选题] □肺癌 □肝癌 □食管癌 □结直肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 _________________* 1-3您的父亲是否在55岁或母亲在65岁之前患有上诉疾病吗 [单选题] * ○是 ○否 三、健康史--现病史 2您是否患有明确诊断的疾病或者异常？ [单选题] * ○是 (请跳至第12题) ○否 (请跳至第15题) 2-1请您确认具体疾病或异常的名称 [多选题] □颈椎病 □腰椎病 □干眼症 □痔疮 □肩周炎 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □外周血管疾病 □脂肪肝 □肾脏疾病 □胃炎或胃溃疡 □幽门螺杆菌感染 □慢性阻塞性疾病 □哮喘 □胰腺炎 □骨质疏松 □肝炎或肝硬化 □胆囊炎或胆结石 □前列腺肥大 □乳腺疾病 □血脂异常 □尿酸升高 □恶性肿瘤 □其他 _________________* 2-2．请确定您所患的恶性肿瘤名称： [多选题] □肺癌 □肝癌 □胃癌 □食管癌 □结肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 _________________* 2-3．请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄（岁） [填空题] _________________________________ 四、健康史--手术史 您是否因病进行过手术治疗 [单选题] * ○是 ○否 请您选择手术的部位 [多选题] □头颅（含脑） □眼 □耳鼻咽喉 □颌面部及口腔 □颈部或甲状腺 □胸部（含肺部） □心脏（含心脏介入） □外周血管 □肠 □肝 □肾脏 □脊柱 □四肢及关节 □膀胱 □妇科 □乳腺 □前列腺 □其他 _________________ 五、健康史--月经史 您第一次来月经的年龄 [填空题] * _________________________________ 您最近三个月月经周期 [单选题] * ○＜21天 ○21~35天 ○＞35天 您近三个月经期的时间 [单选题] * ○＜3天 ○3~7天 ○＞7天 您有及记录经期的记录本 [单选题] * ○有 ○无 六、躯体症状（最近3个月） 您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] * ○好 ○一般 ○差 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗 [单选题] * ○没有 ○轻微 ○明显 您视力有下降吗? [单选题] * ○没有 ○轻微 ○明显 您听力有下降吗? [单选题] * ○没有 ○轻微 ○明显 您有鼻出血或浓血鼻涕吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您出现过吞咽不适、哽噎感吗 [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到头晕或头昏吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您双下肢水肿吗? [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○经常 您排尿困难吗? [单选题] *