定点医药机构协议管理申请表.doc

定点医药机构协议管理申请表 定点医药机构协议管理申请表 定点医药机构协议管理申请表 附件 烟台市基本医疗保险 定点医药机构协议管理申请表 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人姓名及身份证号 联 系 人 联系电话 医 疗 机 构 大型 医疗 设备 配置 情况 名 称 数 量 所有制类型 □公立 □民营 类 别 □综合□中医□专科 性 质 □营利 □非营利 基本药物制度情况 □实行 □不实行 医疗机构等级 □三级□二级□一级□无等级 床位数 张 固定资产 万元 《设置医疗机构批准书》批准文号 《医疗机构执业许可证》登记号 《营业执照》注册号 《事业单位法人证书》证号 《税务登记证》证号 《民办非企业单位登记证书》证号 等级评审批准文件文号 卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写） 申请医保医师 名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请） 零 售 药 店 经营模式 □连锁 □单体 GSP认证证书核发时间 年 月 日 药品品种 种 基本药物品种 种 申请前6个月的药品销售情况 万元 《药品经营许可证》证号 《营业执照》注册号 《药品经营质量管理规范证书》编号  药学技术人员情况（按附表1内容及要求填写） 医药机构意见 单位情况简介（包括服务范围、服务规模、服务特色、服务质量及服务收费等情况）： 本单位符合基本医疗保险定点申请条件，现自愿申请基本医疗保险协议管理： □住院定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □统筹病种门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □定点零售药店，申请协议管理开展的经营范围为： 本人保证上述信息真实、有效。 法定代表人签字： （单位印章） 年 月 日 所在地社会保险 经办机构意见 （印章） 年 月 日 市社会保险 服务中心意见 （印章） 年 月 日 要求：1.该表反正面打印。2.该表一式三份。 附表1 医药机构人员名单 单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号 人员类别 资格证号 执业（注册）证号 执业类别 执业范围 职称 所在科室 备注 要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员。 2.执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写。 一吋近照 一吋 近照 烟台市医疗保险执业医师申请表 单位名称（盖章）： ﹡身份证号码 ﹡姓名 ﹡性别 出生日期 ﹡医师执业证编号 执业类别 执业地点 执业范围 ﹡医师资格证编号 ﹡医师编号 医师 职务 医师 职称 所在 科室 是否在党纪、 政纪处分期内 是否在医疗事故处分期内 是否具有 处方权 本人已取得医师（或助理医师）执业资格，愿意承担为参保人员提供医疗服务的职责，自觉遵守医疗保险制度和政策规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查，现特申请医疗保险执业医师。 申请人（本人签字）： 日期： 年 月 日 社会保险经办机构意见：