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脊柱四肢手术的麻醉2会计学第1页/共44页教学目的通过学习基本掌握腹腔镜手术操作对生理的影响及腹腔镜手术的麻醉及处理 第2页/共44页教学要求掌握腹腔镜手术操作对生理的影响掌握腹腔镜手术的麻醉及处理3、熟悉腹腔镜手术麻醉前准备，麻醉选择及麻醉中注意的问题4、了解腹腔镜、胸腔镜手术监测及并发症与处理5、了解经尿道镜手术麻醉的选择、术中监测、麻醉中注意问题、并发症及处理 第3页/共44页教学内容1、重点讲解腹腔镜手术操作对生理的影响及麻醉与处理；2、讲解腹腔镜手术前准备，麻醉选择及注意问题3、一般介绍胸腔镜及经尿道镜手术麻醉 种类繁多第4页/共44页 腔镜技术种类繁多，包括有腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和官腔镜等。 第5页/共44页第一节腹腔镜手术的麻醉 一、腹腔镜手术操作对生理的影响一、对心血管系统的影响第6页/共44页 气腹压力的影响： 人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力（后负荷）、静脉回流（前负荷）及心脏功能等三方面的影响。一、对心血管系统的影响第7页/共44页在腹内压低于10mmHg时，中心静脉压（CVP）及肺小动脉楔压（PAWP）升高，周围血管阻力（SVR）增高，心排出量（CO）和平均动脉压（MAP）上升，当腹腔内压超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，心指数（CI）及CO下降，而MAP无明显下降或仍增高， 腹腔内持续正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，导致心排出量下降，同时影响心肌的舒缩功能。 一、对心血管系统的影响第8页/共44页气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使．腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14%。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。 第9页/共44页 体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于10～20°的头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及左室舒张末期容积（LVESV）不变或轻度下降； 在妇科腹腔镜手术中，常采用头低足高位，可使回心血量增加，表现出反向心血管效应 第10页/共44页二氧化碳溶解吸收的影响 CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长， CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。二、对呼吸系统的影响第11页/共44页 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。 二、对呼吸系统的影响第12页/共44页 在非全麻下行妇科腹腔镜手术时，则表现为腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的O2和CO2分压。在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比值（VA/Q）失衡。合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重。 三、其他生理改变第13页/共44页由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气腹压力达20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。人工气腹下胃内压升高可引起胃液反流。气腹可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素～血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。 二、腔镜手术的麻醉及处理第14页/共44页一、麻醉前评估与准备第15页/共44页对于高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，以调整到最佳状态。对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，经治疗后，对选择充气的腹压应十分慎重。对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病人，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。2．麻醉前准备与用药第16页/共44页麻醉前准备及用药与普通外科、妇科手术要求大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮，人手术室前放置胃管与导尿管。术前应用抗酸药和H2受体拮抗剂可提高胃液pH，减轻误吸的危害。应避免使用可导致奥狄（oddi）括约肌痉挛的麻醉性镇痛药。麻醉前开放静脉时应选择上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流。 二、麻醉选择第17页/共44页选择原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。目前以选择全身麻醉为主。在某些情况下，也可选择硬膜外麻醉及局部麻醉。 （一）全身麻醉第18页/共44页