动脉瘤手术的全程麻醉管理.pptx

动脉瘤手术的全程麻醉管理 前言 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前评估并制定合理的麻醉方案。 病例摘要 患者，女，47岁，体重55kg 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障碍，持续时间约数分钟，清醒后恶心欲吐，无畏寒发热，无四肢抽搐等不适，求诊于咸丰县人民医院，行头部CT及头部MR检查示小脑梗塞，经对症处理（抗凝、降血脂等）后症状好转出院。五天前出现左眼球活动受限，左眼眼睑下垂，头痛头昏仍存在，再次求诊于咸丰县人民医院，行头颈部CT动脉成像提示：左侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血可能。 病例摘要 既往史：既往体健，无传染病及外伤手术史。无家族史、无食品及药物过敏史。 入院查体：发育正常，营养良好，急性病面容，体型适中，自主体位，神志嗜睡，查体合作。格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（E4V5M6），左眼眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射减弱，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼眼球活动受限，张口三指，颈强直，气管居中，双肺呼吸音粗，未见明显干、湿性啰音，心脏听诊未及明显病理性杂音，四肢肌张力正常。 病例摘要 心电图：窦性心动过缓伴不齐 实验室检查：血红蛋白（Hb）104g/L；低密度脂蛋白2.04mmol/L；脂蛋白0.98g/L 术前检查：患者神志嗜睡，呼叫睁眼，诉时感头痛头昏，时感恶心欲吐，精神食欲睡眠差，血压（BP）120/80mmHg，心率（HR）65次/分（规则），呼吸频率（RR）约19次/分（规则），心肺听诊未闻及明显异常。美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，心功能Ⅱ级。 拟行手术：气管插管全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。 麻醉过程 13:15 患者平车推入手术室，入室后常规心电监护。 13:25 行右桡动脉穿刺并置管监测BP 115/70mmHg，HR 60次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。 13:30 开始麻醉，行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。 麻醉诱导：丙泊酚100mg+舒芬太尼30μg+酮洛酸氨丁三醇30mg+罗库溴铵50mg+盐酸戊乙奎醚0.2mg+地塞米松10mg，缓慢分次静推，诱导过程平稳。 麻醉过程 13:35 于可视喉镜下气管插管，置入深度22cm，胸廓有起伏。 13:40 行右锁骨下中心静脉穿刺。后患者于仰卧位头架固定，期间患者BP最高升至160/85mmHg，予以丙泊酚30mg+舒芬太尼20μg静推，BP逐渐下降至140/80mmHg。 麻醉过程 14:10 手术开始，术中患者动脉血压基本平稳，维持在100～120/60～75mmHg之间。麻醉维持：丙泊酚以4mg/（kg·h）持续静脉泵注，瑞芬太尼以0.15μg/（kg·min）持续静脉泵注，1%七氟醚持续吸入维持麻醉。 手术开始后，在打开脑膜前，发现颅内压高，脑组织水肿，于打开硬脑膜前输注20%甘露醇250ml减轻水肿。 术中三次复查血气，提示K+ 3.09mmol/L，Ca2+ 0.944mmol/L，Hb 86g/L，予以1g氯化钾及1g葡萄糖酸钙对症处理。 麻醉过程 16:15 输注悬浮红细胞3u。后复查血气分析基本正常，Hb 94g/L。 18:18 输自体血120ml。手术期间共输注乳酸钠林格注射液1,000ml、羟乙基淀粉液1,500ml、20%甘露醇250ml，总尿量1,500ml，失血量约600ml。手术结束前予以呋塞米20mg静推。 19:00 手术结束，19:25拔管，拔管前，患者自主呼吸恢复，不维持供氧SpO2可以达97%，意识未恢复，刺激有反应，瞳孔不等大，19:45出手术室。 术后转归 术后第二天　患者神志昏迷，意识未恢复，HR 68次/分，RR 18次/分，BP 92/58mmHg（血压由升压药物维持），GCS评分6分（E1V1M4）。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，光反射减弱，右侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，双肺闻及少许湿啰音。复查头颅CT未发现明显出血灶，颅内大面积水肿。 术后转归 术后第一周　复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻；肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。 术后第二周　复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸收，右肺炎性病变基本吸收。 术后转归 术后转归 出院　患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可，无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则），BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。 双眼无肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径