肥胖症患者行腹腔镜胃袖状切除术的麻醉管理.pptx

肥胖症患者行腹腔镜胃袖状切除术的麻醉管理 病例摘要 患者，女性，32岁，身高170cm，体重130kg，体重指数（BMI）45kg/m2 术前诊断：肥胖症；代谢综合征（高胰岛素血症、糖耐量异常、高脂血症、脂肪肝） 拟行手术：腹腔镜辅助下胃袖状切除术 既往史：高血压1级（高危）；睡眠呼吸暂停综合征（中度）；多囊卵巢综合征；慢性胃炎；十二指肠球炎；甲状腺结节病史。 术前检查 睡眠监测：中度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）；夜间睡眠中度低氧 术前动脉血气分析结果如表1所示。 术前检查 肺功能：通气功能正常，弥散功能轻度减低，残总比在正常范围 胸部CT：1. 两肺透亮度不均，呈现马赛克灌注，提示小气道病变或肺血流分布不均；2. 右肺下叶胸膜下磨玻璃密度影，考虑肺血坠积效应或者慢性肺炎；3. 两肺散在微结节影；4. 两肺间质纹理增多 超声心动图：轻度二尖瓣反流，射血分数（EF）为0.62 术前检查 双下肢血管超声：双侧小腿肌间静脉未见明显血栓 胃镜检查：慢性胃炎 垂体MR检查：垂体体积小，请结合临床及垂体激素检查 术前精神病理学评估：轻度抑郁，无特殊用药 依据STOP-Bang评分，该患者属于OSAHS高危。 术前准备 准备事项 术前准备如下： ①局麻下行超声引导锁骨下静脉穿刺置管； ②与患者充分沟通，告知清醒插管基本流程，建立信任； ③术前避免使用具有呼吸抑制作用的镇痛镇静剂； 术前准备 ④术前严格禁食水； ⑤准备各种气道急救工具，如纤支镜、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、光棒等和急救药品； ⑥术间至少两名有经验的麻醉科医师在场。 术前准备 气道再次评估 患者入室生命体征提示心率（HR）83次/分，无创血压（NBP）160/82mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）93%。给患者放置头高脚低、25~30°Ramping体位。 将患者肩背部和头颈部垫高，使其外耳道和胸骨颈静脉切迹的连线和地面平行，这种“倾斜式”的体位和传统“嗅物位”相比，能够明显改善肥胖患者的喉镜暴露条件。 术前准备 摆放体位后予以丁卡因表麻+右美托咪定镇静，麻醉科医师再次评估气道，发现患者扁桃体Ⅲ°肿大，于是放弃快速诱导插管； 镇静深度满意后麻醉科医师发现会厌及声门暴露良好，决定采用保留自主呼吸的浅全麻：吸入纯氧去氮至呼气末氧浓度＞90%，嘱患者平静呼吸，氧流量调整至2L/min，七氟醚浓度为8%，麻醉深度满意后调节浓度。 术前准备 气管插管顺利，患者生命体征平稳，通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）数值和波形确认气道导管位置。这是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，在保留患者自主呼吸的前提下使其意识消失。 诱导前准备困难气道抢救设备，包括喉罩、环甲膜穿刺和气管切开包。采用100%纯氧对患者进行充分给氧去氮，直至呼气末氧浓度达到90%，从而延长去氧合时间，为插管赢取机会。 麻醉管理 术中用药 肥胖患者依据什么体重计算麻醉用药？肥胖患者的体重计算和修正包括总体重、理想体重（IBW）和瘦体重（LBW），常用无脂肪体重代替肥胖患者的LBW。经过计算该患者的IBW为65kg，实际体重（ABW）为91kg，LBW为61kg。 麻醉管理 依据体重计算用药：吸入麻醉药七氟醚维持1.0最低肺泡有效浓度（MAC）；咪达唑仑3.0mg+舒芬太尼负荷剂量20μg，舒芬太尼依据LBW计算用量；丙泊酚术中用量为240~300mg/h，维持脑电双频指数（BIS）值在45~55，瑞芬太尼用量为240~360μg/h；气管插管后罗库溴铵单次用量80mg至四个成串比值比例（TOFr）满意，术中根据TOFr值追加，每次追加20mg（共100mg），罗库溴铵依据IBW计算用量。 麻醉管理 保护性通气策略 胸部及腹部脂肪组织的堆积对胸廓和膈肌产生机械压迫，导致患者的呼吸系统顺应性下降。有研究显示，肥胖患者的肺顺应性和胸廓顺应性随着BMI的增长呈指数级下降，严重肥胖患者肺和胸廓总顺应性可降至正常者的30%。病态肥胖患者的功能残气量下降，肺内分流明显增加。 麻醉管理 麻醉状态下，非肥胖患者的功能残气量（FRC）下降约20%，肥胖患者的FRC下降高达50%；非肥胖患者的肺内分流约占2%~5%，而在肥胖患者则高达10%~25%。 术中由于麻醉药物、体位改变、气腹等因素的影响，FRC进一步降低，肺内通气血流比例失调进一步加重，出现低氧血症和高二氧化碳血症的风险进一步升高。 麻醉管理 术中可依据PETCO2和动脉血气分析结果调整呼吸参数，包括提高吸入氧浓度（70%）、小潮气量高频率模式、适当加用呼气末正压（PEEP）5~10cmH2O、尽量降低气腹压力（12mmHg）、每30分钟一次间断手法肺复张。 麻醉管理 液体管理 肥胖症患者体内水分含量为正常人的40%~60%，体液平衡可以改善患者的预后。