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危急值管理持续改进案例分析 危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析 问题聚焦 患者男，56岁。2011年11月12 日2PM因突发头晕恶心面色苍 白视物旋转无法站立2 小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高 血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右， 近一周未服用降糖药；糖尿病史 2 年，自行注射胰岛素，餐前血糖 5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初 步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级 诊疗计划：监测血压 血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵， 上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变 浅，血压 170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患 者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。 医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑 梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑 MRI发现脑干延髓急性脑梗 塞，至 1pm 患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值 报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管 理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药 无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥 脑梗塞灶形成。 由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置 情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危 危急值管理持续改进案例分析 急值相关病程记录书写迫在眉睫。 现状与原因 “危急值 ”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有 生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患 者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现 严重后果，失去最佳抢救机会。 我院自2011年12月7 日制定并开始实施《临床“危急值”报 告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危 急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标， 不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程 中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理 检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。 60 100.0% 95.0%96.7%98.3%100.0% 91.7% 90.0% 88.3% 50 85.0% 81.7% 80.0% 70.0% 40 60.0% 58.3% 30 50.0% 40.0% 20 31.7% 30.0% 20.0%