儿科学第二讲 婴幼儿腹泻.ppt

2、大便有较多白细胞者： 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与以下疾病鉴别： * 细菌性痢疾： 常有流行病学史； 起病急，全身症状重； 便次数多、量少，排脓血便伴里急后重； 大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞； 大便培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。 * 阿米巴痢疾： 暗红色果酱样大便； 便中有阿米巴滋养体。 * 坏死性肠炎： 中毒症状较严重； 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热； 大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便； 常伴休克； 腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 * 总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗 * 十、治疗 原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症 不同时期的腹泻治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水电解质平衡和抗感染；迁延和慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。 * * 急性腹泻的治疗 饮食疗法：目的是防止营养不良的发生。 强调继续饮食，不限制饮水； 严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水）； 母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数或缩短每次哺乳时间； 人工喂养儿，恢复原来熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的的易消化饮食； 对于病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，可予以不含乳糖食物，如豆类、淀粉类代乳品、发酵乳、去乳糖配方奶，以减轻腹泻，缩短病程。 待腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。 * 轻度脱水可口服补液； 中、重度脱水可根据病情静脉补液治疗。 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡： 20ml/kg2:1等张含钠液 情况改善 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 2/3张含钠液 1/2~2/3张含钠液 低渗性脱水 补充继续损失和生理需要量用1/3~1/2张含钠液 第一阶段：改善循环（扩容） 0.5~1小时 第一阶段：继续纠正累计损失 8~12小时 第三阶段：继续补液阶段 12~16小时 * 补钙、补镁治疗： 补液过程中如出现惊厥、手足搐溺，可用10%葡萄糖酸钙5~10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用洋地黄制剂时慎用。 补钙后手足搐溺不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.2~0.4ml/kg，深部肌肉注射，每日2~3次，症状消失后停用。 低钾/高钾治疗 低钠/高钠的治疗 酸碱平衡紊乱 * 合理用药 控制感染： 病毒性肠炎、非侵袭性细菌肠炎（水样便）—不需抗生素治疗。 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱儿（免疫功能低下）应选用抗生素。 * 细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎（粘液脓血便），根据临床特点、针对病原经验性选用抗生素，再根据大便培养及药敏结果调整。如： 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌等选用抗G-杆菌的及大环内酯类抗生素； 金黄色葡萄球菌、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用抗生素，根据症状可选用新青霉素、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。 * 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽孢杆菌制剂等。 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强黏膜屏障功能，阻止病原微生物的攻击。如蒙脱石散。 抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻。 * 止吐药物。 避免应用止泻剂，如洛哌丁醇、鸦片酊等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。 补锌治疗：世界卫生组织/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg（6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10~14天。 助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻，可应用。 * 迁延性和慢性腹泻的治疗 因常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。 积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因治疗； 切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调； 预防和治疗脱水； 纠正水电解质酸碱平衡紊乱； 继续喂养对于促进疾病恢复，如肠粘膜损伤修复、胰腺功能恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等是必要的治疗措施。 * 调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证足够热卡。 双糖不耐