儿科学 第20讲免疫性血小板减少症.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 国际上的许多儿童ITP治疗组提出了各自的开始治疗标准： 美国ASHl996年提出的治疗标准： 血小板>30×109／L，不需要住院和治疗 血小板<20 X 109／L同时有明显出血或血小板<10×109／L无明显出血则考虑治疗 当血小板<10×109／L和／或瘀斑时必须治疗 如果出现颅内出血必须住院同时多种药物治疗 日本和意大利有相似的标准 英国血液学会2003年的标准则更强调了临床表现，只有患儿有明显黏膜出血时才开始治疗，而明显的皮肤紫癜和瘀斑不提示严重出血，24小时内密切观察和10天内重复血常规检查 德国有相似标准 儿童ITP的治疗时机 * 儿童ITP开始治疗的选择应该是： 评估病人的出血风险、评价严重血小板减少时出血意外的可能性、急诊就医的便利性：是否有观察和等待条件 如血小板计数>20-30×109／L；没有明显出血表现建议观察等待 如何观察：急性期内密切观察出血情况，10天内重复测定血小板数量 如果就诊不便，建议将血小板数量迅速提高到>20×109／L 儿童ITP的治疗时机 * ITP的一线治疗 原则是改善出血症状，迅速提升血小板数量并将药物治疗的不良反应最小化 一线治疗：糖皮质激素和IVIG由于较高的治疗反应率和较小的副作用被视为常规治疗药物 泼尼松龙：0.25 mg／kg·d×21天； 泼尼松：2 mg／kg·d×14天，继而减量； 或者60mg／m2×14天；4mg/kg×7天，继而减量；4 mg/kg×4天等 IVIG ：1 g／kg.d，l-2天 * 一线治疗的新选择：抗D免疫球蛋白 适用于RH+非切脾患儿； 治疗剂量30～150ug／kg不等； 50ug／kg为常规剂量，>60％病人3天内血小板数量>20×109／L；3～10天内>50×109／L 副作用发生率3％-15％，主要是恶心、头痛、发热、寒战、呕吐，严重还有溶血性贫血，如剂量超过75斗g／kg则明显增加了溶血和肾衰风险 抗D免疫球蛋白被认为是一种有效、安全、便宜，可以替代IVIG的一线治疗药物，但目前国内尚无供应 ITP的一线治疗 * 治疗反应率(48小时血小板数量>20×109／L)各有不同： 强的松龙为60％一70％，IVIG为70％～80％，其副作用和治疗持续时间也不相同。起效时间IVIG优于糖皮质激素、大剂量使用优于低剂量 儿童ITP治疗选择应因病情而异： 如需要迅速提高血小板的紧急情况，IVIG优于皮质激素； 无论皮质激素还是HDIVIG，大剂量优于常规剂量； 其他情况，权衡药物副作用和治疗的起效时间 但无论哪种治疗都不能更改疾病自然过程 ITP的一线治疗 * 若发生危及生命的出血，如颅内出血，应积极 输注血小板制剂，以达迅速止血目的 甲泼尼龙冲击治疗 10mg-30mg/kg.d，共3天 IVIG治疗 1 g／kg.d，l-2天 以保证输注的血小板不被过早破坏 ITP的紧急治疗 * 关于脾脏切除： 脾脏切除一直被视为慢性ITP有效的治疗手段。 切脾的难点在于： 儿童ITP有较高的自发缓解率，没有必要进行脾脏切除 家长不接受切脾手术 缺乏可靠的手术前预测指标 手术的时机、指标、治疗方式都有待探讨 术后暴发感染的危险及如何干预等 ITP的二线治疗—脾切除 * 现有的切脾标准美国血液学会：疾病≥12月伴随出血症状，同时血小板数量<10×109／L(3～12岁)或血小板数量>10-30×109／L(8一12岁)；一线治疗(激素／IVIG／抗-D抗体)仅暂时有效；没有外科手术禁忌证，手术前需要血小板数量>50×109／L及预防性免疫接种。 英国血液学会的标准更加严格：有威胁生命出血；慢性严重ITP，持续时间12-24月；对生活质量有影响；决定应该由儿科血液专家根据病人具体情况决定。 目前比较统一的切脾指标是：病程超过12月；血小板数量经常<10×109／L；明显出血症状；年龄较大儿童，应该尽可能地延迟切脾，不作为一线选择，仅在对传统治疗无效的严重慢性难治性病人进行。 ITP的二线治疗—脾切除 * 脾切除参考指标： 经正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者 病程＞1年，年龄＞5岁，且有反复严重出血。药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持（＞30mg/d） 病程＞3年，血小板计数持续＜30×109/L，有活动性出血，年龄＞10岁，药物治疗无效者 有使用糖皮质激素的禁忌证 ITP的二线治疗—脾切除 * 利妥昔单抗的作用和地位： 虽然儿童病人有高达80％的自发缓解倾向，但仍有20％可转为慢性，有5％成为难治性重型，这些病人对常规治疗无效； 年龄过小，不能切脾及进行其他免疫治疗；血小板过低经常受到出血危险，因此需要有效的药物进