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肺炎的诊治进展会计学Etiology of Pneumonia第1页/共41页感染因素： 细菌 病毒、真菌、支原体、军团菌 立克次体、衣原体、原虫理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎 风湿性疾病 肺炎分类第2页/共41页分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎病因分类细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎患病环境分类 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）第3页/共41页即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等）X线显示节段性片状密度增高影2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）第4页/共41页即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）第5页/共41页以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影肺炎的诊断程序 第6页/共41页 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 1、确定肺炎诊断 第7页/共41页肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病 2、评估严重程度 第8页/共41页重症肺炎标准：主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准： ①呼吸频率≥30次／分； ②氧合指数(Pa02／Fi02)≤250； ③多肺叶浸润； ④意识障碍／定向障碍， ⑤氮质血症(BUN≥20mg／dL)； ⑥白细胞减少(WBC4．0×109/L)； ⑦血小板减少(血小板10．0×109／L)； ⑧低体温(T36℃)； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎 3、确定病原体 第9页/共41页1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：培养其浓度≥105cfu／m1 3、防污染样本毛刷：细菌浓度≥103cfu／m1 4、支气管肺泡灌洗：细菌浓度≥104cfu／m1 5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验(urinary antigen test) 包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。 痰涂片染色镜检及病原微生物培养第10页/共41页 清水漱口 用力咳深部痰2小时内送检取脓性粘液部分发现肺炎链球菌发现混合菌疑似分枝杆菌革兰染色、低倍镜观察厌氧菌？上皮细胞10个/HPWBC25个/HP或上皮：WBC2.5抗酸染色选择合适培养基培养社区获得性肺炎（CAP）第11页/共41页在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时CAP的诊断标准第12页/共41页新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热；肺实质体征和（或）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2006, 29:651-655）第13页/共41页IDSA-ATS：CAP最常见的致病原门诊住院（非ICU）ICU肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌吸入性呼吸道病毒肺炎链球菌金葡菌军团菌G--杆菌流感嗜血杆菌File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991–2001第14页/共41页患者分层CAP门诊治疗住院治疗无心肺疾病, 无修正因子有心肺疾病和修正因子轻-中度重度有心肺疾病和修正因子无心肺疾病, 无修正因子无铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险第I组第II组第 IIIA组第IIIB组第 IVA组第 IVB组American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.修正因子第15页/共41页①青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有：年龄65岁，3个月内有使用β内酰胺类药物