病历书写范课件课件.pptVIP

本次于昨天⑼在朋友家聚会⑽开始⑾感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物⑿⒀ ⑼起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 ⑽诱因不明：聚餐饮酒否？ ⑾起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。 ⑿症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。 伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。 ⒀病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。 即送到当地医院急诊⒁，诊为上消化道大量 血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做 急诊胃镜，诊断为⒂ “gastric ulcer”，并做“BR” 结果Hb为100g／L。 ⒁诊治经过： ①就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断 用“”括出。 ②所用药名、剂量、疗程、效果，药名用 “”括出。 ⒂应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译 名的症状、体征可用外文书写等。 患者起病以来食欲及睡眠不佳，大便 基本正常。 ⒃一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，容易遗漏部分项目；“起病来”时间记录不明确，5年前？昨日？ 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等） 出生地及长期居留地（居留时间） 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称） 职业与工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史 重大精神创伤史 冶游性病史 （儿科 出生史、喂养史、生长发育史） 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，3岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。3岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） 生长发育史：体格发育（何时能抬头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等情况。 经期天数 初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期 婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病） 无婚姻史 家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg)血压(儿科病情需要或五岁以上者测量)、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 7岁以下儿童记录体重。 一般情况：发育 营养 神志 体位 表情面容和面容 步态 检查合作与否 皮肤粘膜：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡等 出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断 死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、体征、严重并发症等作为主要诊断，如：呼吸循环衰竭。 首页疾病诊断填写的基本原则：