病历书写及其重要.pptVIP

问诊要点 1．确定是否黄疸 应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。 2．黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。 3．黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。 4．黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。 中心性发绀 周围性发绀 部 位 全身性 肢体的末端与下垂部位 皮肤温度 温暖 冷 原 因 心、肺疾病 周围循环血流障碍 2．血液中存在异常血红蛋白衍生物 1)高铁血红蛋白血症 2)先天性高铁血红蛋白血症 3)硫化血红蛋白血症 伴随症状： 呼吸困难 1．发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。 2．呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。 3．呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。 4．呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。 5．呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。 发绀： 1．发绀伴呼吸困难 常见于重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等， 2．发绀伴杵状指(趾) 提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 3．发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。 问诊要点 呼吸困难：（1）发生的诱因 （2）发生的快与慢 （3）与活动、体位的关系 （4）伴随症状 发绀：（1）发病年龄与性别 （2）发绀部位及特点 （3）发病诱因及病程 四、心悸(palpitation)与胸痛(chest pain) 心悸： 概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。 病因： 心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症 伴随症状： 1．伴心前区痛 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。 2．伴发热 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 3．伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。 4．伴贫血 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。 5．伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。 6．伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。 问诊要点 1．发作诱因、时间、频率、病程。 2．有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、 晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。 3．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。 4．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。 胸痛： 概念：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一种胸部疼痛的感觉。 痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。 病因： 1、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病 2、胸壁或呼吸系统疾病：炎症 3、纵膈疾病：炎症、肿瘤等 伴随症状： 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。 2．胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。 3．胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。 4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞。 5．胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性 食管炎等。 问诊要点 1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。 五、呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 呕血(hematemesis) 概念： 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、