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病案持续改进中软件系统解决方案 二〇一二年十一月 病案持续改进中软件系统解决方案 分工 病案统计室有3名工作人员，其中1名为统计师；目前归属信息科管理 病案（病历）质量由医务部质控。 病案持续改进中软件系统解决方案 管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医管司推荐使用的ICD10疾病分类代码和ICD9-CM-3手术操作字典； 我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用管理系统接口从电子病历中调取病案首页信息，从HIS系统中调取费用信息，基本脱离手工录入病案首页信息； 病案统计室的工作流程 原来工作流程 收集病区信息 在管理系统中录入病区信息 由病区信息中的出院人数产生病案数量 录入病案小项信息（红卡） 编码员编码 病案上架 产生统计报表 生成卫统4表 数据审核 录入病案首页信息 原来的工作流程中存在以下问题： 一是无法实时在线地质控病案首页 二是医生迟交病历，造成病案室无法录入 数据 三是无法将病历退回整改 四是手工录入病案首页信息工作量大 五是手工录入数据差错率较高 六是费用信息获取困难 现在的工作流程 医生完成病历 退回整改 医务科质控 病案室提取首页信息 编码员编码 基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息，并完善和修正首页信息。 病案室参与质控首页信息，对不合格病历有权退回医生整改。 此期间医务科和病案室可实时在线的跟踪质控 严格参照卫生部公布ICD10、ICD9-CM-3字典编码 病案上架 产生统计报表 生成卫统4表 数据审核 提交科室质控 收集病区信息 在管理系统中录入病区信息 由病区信息中的出院人数产生病案数量 主要审核病区信息与实际病案数量是否相等；首页中关键项信息是否已经录入。 现在的工作流程 病案室对医生填写的病案首页信息做到只质控，不修改，有不合格的病历就退回医生整改；将首页信息调入病案系统中进行完善和编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸质病历保持一致。 新的工作模式优点及存在的问题 优点： 一是病案室基本脱离手工录入首页数据，大大减轻工作量； 二是错差率大幅度减少； 三是参与医务科质控病案首页，能全程质控首页，有效保证了病案首页的质量； 四是通过接口可以方便地HIS里提取费用信息。 新的工作模式优点及存在的问题 存在问题： 一是医生填写病历的质量不高； 二是科室质控未能及时完成； 三是必须在医务科总质控前完成首页质控；综合长期使用情况来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而解： 一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量； 二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质量将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编码的准确率上。 病案统计管理系统建设应具备以下十二大功能 一是管理系统标准化和规范化：管理系统必须采用国家卫生部标准的《新病案首页》；国际疾病分类代码（ ICD10）和手术操作码（ICD9-CM-3）应当来源正规，应具有至少一套ICD10字典；目前卫生部在其官方网站提供下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另一套ICD10及ICD9-CM3字典（该套ICD10字典病案协会已经在QQ群中公布）。 二是管理系统必须符合《国家等级医院评审》有关条款： 管理系统应当严格按照《病历书写规范》、《中国卫生统计制度》、《等级医院评审细则》的有关条款开发； 三是管理系统应具备灵活的数据接口功能：管理系统应该具备配置简单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从HIS中提取费用信息和从电子病历（EMR）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息等首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保证管理系统中首页信息的独立性。 四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块：可以直接生成国家卫统4表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导出成EXCEL等格式的文档，以便完成其它工作。 五是具有完美数据录入策略：应该至少具有三种数据录入模式，一是通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际病案数量一致；二是随意录入模式，在无法获取病区信息时，还应具有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息，缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式，通过简单的配置，可以快捷地从电子病历和HIS等管理系统中提取病案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率。 六是具有完善的病案管理模块：可以完成各种病案借阅、复印等功能，借阅流程符合《等级医院评审细则》相关内容，具有借阅的病历到期有提示，显示有区别的功能。 七是需要具有齐全的病案统计报表：产生卫生部 操作员只需将首页中