《血管性痴呆治未病干预方案》临床问题调研.docxVIP

《血管性痴呆治未病干预方案》临床问题调研 临床问题调研? ? ? 尊敬的老师:? ? ? 您好！现邀请您参与《血管性痴呆治未病干预方案》临床问题构建的调研。治未病强调未病先防、既病防变。血管性痴呆的防治应该把重心前移，预防血管性认知障碍非痴呆向血管性痴呆的转变，延缓血管性轻中度痴呆转变为血管性重度痴呆。本项目以血管性认知障碍非痴呆以及血管性轻中度痴呆作为研究重点，基于临床循证证据，结合疾病患及照料者意见、领域内专家意见，形成一套中西医结合疗法、生活方式干预等为一体的血管性痴呆治未病干预方案。关于“血管性痴呆治未病干预方案”，请您遴选或提出您最关心的临床问题。完成此次问卷调研约需要10分钟的时间。非常感谢您的支持！ 西苑医院张允岭血管性痴呆项目组 基本信息填写 姓名 [填空题] * _________________________________ 性 别: [单选题] * ○男 ○女 请输入您的出生日期： [填空题] * _________________________________ 学 历: [单选题] * ○本科 ○研究生 学 位: [单选题] * ○学士 ○硕士 ○博士 专 业:________________________________________ [填空题] * 所在城市:_______________________________ [填空题] * 单 位:__________________________________________________________ [填空题] * 所在科室:_______________________________ [填空题] * 医院级别: [多选题] * 请分别在级别和等级中选择一项 □一级 □二级 □三级 □特等 □甲等 □乙等 □丙等 医院类型: [单选题] * ○中医院 ○中西医结合医院 ○西医院 ○民族医院 ○综合医院 ○专科医院 职 称: [单选题] * ○主任医师 ○副主任医师 ○主治医师 ○住院医师 ○其它 _________________ * 从事本专业年限: ________年 [填空题] * 以下信息收集为发放专家咨询费，请您如实准确填写本人信息。 联系方式_________________________________邮箱____________________________________银行卡号:____________________________________? ? ? ? ?开户行：__________________________? ? ? ? ?支行:________________________身份证号_______________________________________ [填空题] * 填表说明：1. 该表由对应的中医证素、常见证型、常用中成药、常用经典名方、结局指标重要程度评分、临床问题重要程度评分、专家问卷填写情况组成，请您根据实际情况，选出您认为合适的选项。2.临床问题重要程度部分若该问题为您关注的临床问题，请选择“是”并给与评分；否则，请选择“否”。 一、您认为血管性认知障碍常见的证素有哪些? [多选题] * □气虚 □血瘀 □痰（湿） □阴虚 □阳虚 □火（热） □血虚 □风 □气滞 □精亏 □阳亢 □寒 □毒 □水 □其他请补充① _________________* □其他请补充② _________________* □其他请补充③ _________________* □其他请补充④ _________________* 二、您认为血管性认知障碍可以辨证为哪些证型? [多选题] * □气虚血瘀证 □痰瘀互阻证 □阴虚火旺证 □脾肾阳虚证 □肾虚血瘀证 □髓海不足 □心脾不足 □气血不足 □瘀阻脑络 □心肝火旺 □肾精亏耗 □其它请补充① _________________* □其它请补充② _________________* □其它请补充③ _________________* □其它请补充④ _________________* 三、在治疗血管性认知障碍过程中，您最常用的中成药有哪些? [多选题] * □银杏叶片（胶囊） □通心络胶囊 □养血清脑丸 □复方苁蓉益智胶囊 □养血清脑颗粒 □银杏酮酯分散片 □天智颗粒 □金匮肾气丸 □附子理中丸 □济生肾气丸 □灯盏生脉胶囊 □苁蓉总苷胶囊 □脑安滴丸 □脑安胶囊 □石杉碱甲注射液 □健脑益智颗粒 □健脑补肾丸 □苁蓉益肾颗粒 □脑心通胶囊 □参麻益智胶囊 □脑脉泰胶囊 □其他请补充① _________________* □其他请补充② _________________* □其他请补充③ ______