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《猴头健胃灵片临床应用专家共识》问卷调研 基本信息：*特别提醒：同一个医院同一个科室仅限2人接受调查。 1. 姓名： [填空题] * _________________________________ 2. 性别 [单选题] * ○男 ○女 3. 学历 [单选题] * ○本科 ○硕士 ○博士 ○其他 _________________ 4. 单位 [填空题] * _________________________________ 5. 所在城市 [填空题] * _________________________________ 6. 医院类型 [单选题] * ○中医医院 ○西医医院 ○中西医结合医院 ○综合性医院 7. 医院级别 [单选题] * ○三级甲等医院 ○三级医院 ○二级甲等医院 ○二级医院 ○基层医院 8. 所在科室 [填空题] * _________________________________ 9. 专业 [单选题] * ○中医 ○西医 ○中西医结合 10. 从事本专业年限 [单选题] * ○＜3年 ○3-5年 ○6-10年 ○10-19年 ○20年以上 11. 职称 [单选题] * ○主任医师 ○副主任医师 ○主治医师 一、猴头健胃灵片临床应用调研1. 临床适应症 12. 1.1您在临床实际应用中，猴头健胃灵片适用于什么中医病？（可多选） [多选题] □胃脘痛 □胃痞病 □呃逆病 □腹胀满病 □其他 _________________* 13. 1.2您在临床实际应用中，应用猴头健胃灵片是否辨证分型？（单选）（如选否，请答1.4） [单选题] ○是 ○否 (请跳至第15题) 14. 1.3您在临床实际应用中，猴头健胃灵片多用于什么中医证型？（可多选）（请中医师填写） [多选题] □肝胃不和 □肝胃郁热 □肝郁气滞 □脾虚气滞 □其他 _________________* 15. 1.4您在临床实际应用中，猴头健胃灵片适用于什么疾病？（可多选） [多选题] * □急性胃炎 □慢性胃炎 □消化性溃疡 □功能性消化不良 □消化道肿瘤 □胃食管反流病 □其他 _________________* 16. 1.4您在临床实际应用中，猴头健胃灵片适用于什么临床症状？（可多选） [多选题] * □上腹痛 □腹胀 □恶心呕吐 □食欲不振 □反酸烧心 □呃逆嗳气（打嗝） □嗳腐吞酸 □早饱感 □吞咽困难和吞咽痛 □胸骨后及剑突下灼痛 □胁肋不适 □其他 _________________* 1.5您在临床实际应用中，以下哪些是猴头健胃灵片治疗消化道疾病的疗效特点？ 17. (1)慢性胃炎： [多选题] * □上腹痛 □腹胀 □恶心呕吐 □食欲不振 □嗳腐吞酸 □反酸烧心 □嗳气呃逆(打嗝) □胁肋不适 □增强胃肠动力 □减低幽门螺旋杆感染风险 □缓解胃黏膜萎缩 □缓解肠上皮化生 □可减轻炎性细胞对粘膜的浸润 □减轻胃黏膜水肿 □其他 _________________* 18. (2)消化性溃疡： [多选题] * □上腹痛 □腹胀 □恶心呕吐 □食欲不振 □嗳腐吞酸 □反酸烧心 □嗳气呃逆(打嗝) □胁肋不适 □减轻胃黏膜水肿 □增强胃肠动力 □减低幽门螺旋杆菌感染风险 □促进溃疡面愈合 □降低溃疡复发几率 □减少消化性溃疡并发症的发生 □其他 _________________* 19. (3)功能性消化不良： [多选题] * □上腹痛 □上腹饱胀感 □恶心呕吐 □食欲不振 □反酸烧心 □嗳气呃逆(打嗝) □早饱现象 □嗳腐吞酸 □胁肋不适 □增强胃肠动力 □其他 _________________* 20. 1.6您在临床实际应用中，猴头健胃灵片对于哪种慢性胃炎疗效更好？ [多选题] * □慢性非萎缩性胃炎 □慢性萎缩性胃炎 □其他 _________________* 21. 1.7您在临床实际应用中，猴头健胃灵片对于哪种消化性溃疡疗效较好？ [多选题] * □胃溃疡 □十二指肠球部溃疡 □复合性溃疡 □其他 _________________* 22. 1.8您在临床实际应用中，猴头健胃灵片对于哪种原因引起的慢性胃炎疗效较好？ [多选题] * □饮食不节制，生活不规律 □长期精神紧张、焦虑 □幽门螺旋杆菌感染 □胆汁反流 □其他 _________________* 23. 1.9您在临床实际应用中，猴头健胃灵片可用于慢性胃炎治疗的哪个阶段？ [多选题] * □症状较轻 □症状较重 □症状缓解后 □全程可用 □全程不可用 □其他 _________________* 1.10您在临床实际应用中，猴头健胃灵片可用于消化性溃疡治疗的哪个阶段？（可多选） 24. (1)发病阶段： [多选题] * □消化性溃疡活动期 □消