指引新冠肺炎可疑症状购药人员就诊记录@.pdf

指弓I 新冠肺炎可疑症状购药人员就诊记录 (第一联给顾客；第二联由零售药店留存） 药店名称: _ 顾客 （ ）姓名: ： 身份证号: 实际用药人 性别 - 手机） 联系电话 （ : 健康码： （ ) □红色 □黄色 □绿色 请在相应颜色方框内打 V 可疑症状： 干咳 乏力 咽痛 嗅 （ ）觉减退 腹 □发热 □ □ □ □ 味 □ 泻 鼻塞 请在相应症状方框内 □ □流涕 □结膜炎 □肌痛 （ 打 V ) 指引就诊医疗机构名称: （ ） 顾客 或监护人 : 药店工作人员签名: 签名 。 . 温馨提醒 按照 《 》 1. 中华人民共和国传染病防治法 和新冠肺炎疫情防控的 有关要求 请您及时到发热门诊 （ ）就诊 并据实告知医务人员 ， 诊室 ， 个人旅居史等流行病学调查相关信息。 月日 市 区）报告 含无 2. 本药店所在县 （ 1 例本土病例 （ ， 、 症状感染者） 市 区 降为低风险区前 在全县 （ ） 购买 《 ， 、 ， 疫情期间 需实名登记报告药品目录》药品后 用药人 （ 小时内核酸 ， 不含持 48 阴性证明购药者）购药 48 小时内应进行核酸检测。