新冠肺炎流行病学调查问卷@.pdf

新冠肺炎流行病学调查问卷 患者姓名： 联系电话: 诊疗卡号/身份证号码： 现住址： 天内是否有发热 咳嗷等呼吸道症状 （ 内打 ） 一、您 14 、 ？ 请在□ “V” 否 体温 C □ □是 ： ： ； 二、近 14 天内是否去过国外 香港 台湾以及国内中高风险地区★， 、 、 或有病例报告的社区？ □否 □是 三、近 14 天内是否接触过来自国外、香港、台湾以及国内中高风险 地区★的发热或有呼吸道症状的患者？ □否 □是 四 〗 （ ） 、近 4 天内是否与新冠病毒感染者 核酸检测阳性者 有接触？ □否 □是 五 、近 14 天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现 2 例及以上 发热和/或呼吸道症状的病例？ □否 □是 六、您 14 天内从哪个地区来本市？ □一直在本市 □国内： 省 市 区 • ■ . ■ . □香港 □澳门 □台湾 _ □ （ ） 境外： 填写国家或地区 本人保证 以上内容真实无误 如有瞒报 将承担法律责任。 ， ， ， 患者/填表人签名： 日期：2021 年 月 日 分 割 线 以 下 患 者 不 用 填 写 本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。 接诊医生签名： 注意事项： 1 请如实填写此问卷 就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生 . ， 。 此表存档时间为 个月 2. 1 。 3 疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准