新冠肺炎流行病学史调查问询表@.pdf

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1. 2. 22 3. 14 4. 14 ? 5.14 ? 6.14 7.1 8. ? 9.14 ? 10.14 11. “四川天府健康通”是否为红、黄码? 否 ( )是 ( ) 12.48 小时内核酸检测结果是否为阴性? 否 ( )是 ( ) 13.除接种禁忌症外,是否全程接种新冠病毒疫苗? 否 ( )是 ( ) 14.是否属于已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学 否 ( )是 ( ) 观察的无症状感染者,尚在随访或医学观察期内? 15.是否属于已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学 否 ( )是 ( ) 观察的无症状感染者,完成随访或医学观察期的? 16.按属地疫情防控要求需要重点排查的其他情况 否 ( )是 ( ) 本人承诺 以上信息均如实填写 本人知晓并服从 年下半年面试及体能测评期间 : 。 2021 疫情防控安排 如因填报的信息不实或不服从防控管理 造成的一切后果由本人承担 。 , 。 承诺人: 2 0 2 2 年 月 日 注:1.本表格请本人如实填写填报。 2.请在表格对应栏处打 “V ” 如有相关情况请详细说明。 , 3.按照填报当天全国疫情中高风险地区调整情况以及公布的本土感染者地域分布填报。

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