清宫术知情同意书.pdfVIP

攀煤（集团）公司总医院 清宫术 知情同意书 告知人（医生） 姓名 科室 职务 被告知人 姓名 性别 年龄 与患者关系 本人 ID 号 姓名 性别 年龄 与患者关系 告知内容 患者 ，因“ ”于200 年 月 日入西南医院产科。 目前诊断为： 。 患者因 拟行 清宫术。对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术 中、术后可能出现以下情况及并发症： 1. 术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。 2. 粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。 3. 宫颈裂伤、阴道损伤。 4. 术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的 可