儿童医院患儿身心状况评估表.doc

儿童医院患儿身心状况评估表 一、基本信息 1、性别 ○男 ○女 2、年龄（不详填999999） ○＜25 ○25-35 ○35-45 ○45-55 ○55-65 ○65以上 4、婚姻状况 ○未婚 ○已婚 ○离婚 ○丧偶 ○分居 5、户口 ○城市 ○农村 6、职业 ○国家公务员 ○专业技术人员 ○职员 ○企业管理人员 ○公认 ○农民 ○学生 ○自由职业者 ○个体经营者 ○无业人员 ○退休人员 ○其他 7、教育程度 ○小学及以下 ○初中 ○高中 ○大学及以上 ○无 8、家庭年收入 ○≤5万元 ○5-8万元 ○8-12万元 ○≥12万 ○无 9、家庭人口数 ○3人以下