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麻醉术前访视记录 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床位： 病历号： 进手术室前完成以下栏位 术前诊断： 拟行手术： 病史 病史摘要： 药物/食物过敏史：□无 □有 手术史：□无 □有 输血史：□无 □有 家族史：□无特殊 □特殊 饮酒： □无 □少 □中 □多 □酗酒 疼痛敏感性：□极高 □高 □一般 □低 安眠药物史：□无 □有 吸烟：□无 □有 目前用药： □无 □止痛药 □抗凝血药 □抗高血压药 □利尿药 □心脏病药 □抗过敏/排斥 □类固醇药物（包括中药） □您或您的家人中曾有异常出血情形（如拔牙后流血不止） 一般情况： 血压： mmHg，心率： 次/分，呼吸： 次/分，体重： kg ，身高： cm 营养状况：□良好 □不良 ，意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡， 张口度：□1指 □2指 □3指，假牙：□无 □有（□活动 □固定），牙齿松动：□无 □有， 吞咽：□正常