不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析.docxVIP

姑息医学科不良事件分析讨论 分析讨论时间：2012 年 12 月 5 日参加人员： 护士姓名 董春 性别 女、女 护士姓名 董 春 性别 女、女 年龄 24、25 职称 护士、护士 阳性体征 HIV 阳性 暴露损伤 手部 事件主要表现： 皮肤损伤 部位： 事件经过： 患者于 2012 年 12 月 2 日 10:30 分由 120 急诊送入，入院时患者高热 39.1℃， 患者隐瞒艾滋病感染病史，当班护士董春梅、王书梅在对病人进行护理时未戴手 套，特别是对病人进行冰袋物理降温、护理体检时未戴手套，次日患者家属向主 梅、王 书梅 发生时间 2012 年 12 月 3 日 02:00 患者姓名 金 石 性别 男勇 年 40 诊断 发热原因待查龄 管医生告知 管医生告知 HIV 阳性结果。 一、科室讨论及对事件的分析 医生知晓后未 医生知晓后未 告知护士 患者隐瞒感染病史 职业暴露 当班护士在有皮肤 破损的情况下还未进行职业防护 当班护士未认真 执行标准预防 当班医生、护士询问 病史不详尽 二、总结： 1、组织全科人员认真学习标准预防原则。 2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。 3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。 4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。 5、24 小时内上报传染病办公室。