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口腔检查表 就诊时间： 年 月 日 时 分 就医者姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号： 牙齿检查：（牙齿编号标注对应情况） 1 龋齿 2根尖周炎 3 残根/残冠 4松动牙 5缺失牙 6阻生齿 F已充填 C冠修复 I种植体 1.口腔卫生情况 □好 □一般 □较差 □极差 2.牙结石 □无 □I度 □II度 □III度 3.色素 □无 □较少 □较多 4.牙龈牙周 5.咬合关系 6.唇舌及系带 7.面部形态 诊断： 治疗建议：