免疫性血小板减少症临床路径表单.docxVIP

免疫性血小板减少症临床路径表单 适用对象：第一诊断为免疫性血小板减少症（ICD-10：D69.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：14 天内 时间 询问病史及体格检查 主 ? 完成病历书写 要 ? 开实验室检查单 诊 ? 上级医师查房，初步确定诊断 疗 ? 对症支持治疗及各项治疗 住院第 1 天 工 ? 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 作 ? 患者家属签署激素用药知情 利妥昔单抗知情书、输血知情同意书、骨髓穿刺同意书（必要时） 长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 根据病情禁食、流质饮食、软食或普通饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱：止血药静点，如合并感染酌情加用抗感染治疗临时医嘱： 重 □ 必选检查 血常规（包括网织红细胞计数）、尿常规、大便常规 点 ? 肝肾功能、电解质、凝血功能 医 可选检查 嘱 ? 输血前检查、血型、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、铁代谢等 感染相关病原检查（CMV-DNA、EB-DNA、TORCH、EB 抗体）、PCT、CRP、呼吸道病原、 ASO、支原体抗体、幽门螺杆菌检测、PPD 等 风湿免疫抗体筛查（ENA 抗体谱、ANA、dsDNA、aCL、狼疮抗凝物等）、补体、红细胞沉降率、库姆斯实验等 CD 系列、Ig 系列、辅助性T 细胞亚群、细胞因子、ALPS 测定等 相关影像学检查：头 CT、肺 CT、腹部超声、心电图、心脏彩超 骨髓形态学检查、小组化染色、小巨核酶标、骨髓活检、染色体分型、流式细胞学检测、基因测序等 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 宣教 病情 □无□有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名 时间 住院第 2 天 住院第 3～13 天 出院日 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房，进 完成入院各项辅助检 复查血常规 行评估，确定有无 查 观察血小板变化 并发症情况，明确 继续各项治疗 根据体检、骨髓检查结果和 是否出院 主 完成相关科室会诊（必 既往资料，进行鉴别诊断并 完成出院记录、病 要 要时） 确定诊断 案首页、出院证明 诊 完成上级医师查房记 根据其他检查结果进行鉴别 书等 疗 录等病历书写 诊断，判断是否合并其他疾 向患者交代出院后 工 向患者及家属交代病 病 的注意事项，如： 作 情及其注意事项 开始治疗 用药方法，返院复 保护重要脏器功能 诊的时间、地点， 注意观察糖皮质激素的不良 发生紧急情况时的 反应，并对症处理 处理等 完成病程记录 长期医嘱： 长期医嘱（视情况可第 2 二天 出院医嘱： □ 糖皮质激素 起开始治疗）： 出院带药 □ 重要脏器保护：抑酸、 □ 复查血常规 定期门诊随访 补钙等 □ 复查血生化、电解质 监测血常规 □ 利妥昔单抗（可选） □ 输静脉丙种球蛋白或血小板 重点医嘱 □ □ □ □ TPO（可选） 患者既往用药（可选） 其他医嘱 临时医嘱： 血常规 □ ? （可选） 对症支持 其他医嘱：如合并感染酌情 加用抗感染治疗（可选） □ 输静脉丙种球蛋白或血 小板（可选） ? 其他医嘱：如合并感染 酌情加用抗感染治疗 （可选） 主要护理 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 工作 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名