检测委托书模板.pdfVIP

检 测 委 托 书 □采样检测 □自送样 样品名称 检测方式 □现场检测 □其他 商 标 样品数量 生产日期 / 批号 规格 / 型号 采样日期 状态 / 包装 保质 / 保存期 保存条件 □常温 □冷藏 □冷冻 □其它 □政府指令性抽检 □一般委托 □质控检测 检测类别 □疾病 / 有害因素监测 □执法委托 □其他 附带资料 □ 委托单位指定检测标准（包括标准中准用的检测方法） 。 检测 □ 由检测单位选定认为合适的检测方法、判定依据。 依据 申 □ 同意用检测单位确定的非标准方法。 请 方 检测 见副页 提 项目 供 生产企业 / 采样地点 委托单位 委托单位地址 邮 编 报告交付 □ 自取 □ 邮寄 □ 传真 是否留样 □ 是 □ 否 电话或传真 联系人 是否退样 □ 是 □ 否 其它约定 送检者（签字） 送检日期 年 月 日 我方保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责 , 并提供必要合作。委托检验所需检测费用由 我方支付。 其他说明： 委托单位代表签名： 年 月 日 检测费 计划检测完成日期 年 月 日 经审核，委托检测单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。本中心保证检测的公正性 , 本 对检测数据负责 , 并对委托单位所提供的技术资料和样品检测数据保密。 中 注：我方出具的检测结果只对送检样品负责！ 心 填 样品受理编号： 写 合同签定人及样品接收人： 年 月 日 检测机构（盖章） 本单位地址： 邮编 : 电话 : 1 以上信息如没有提供则写“ / ”。 注 2 本表一式两份，申请方和检测方各持一份。 3 申请单位凭本申请单查询样品检测情况和领取样品检测报告，查询时请提供样品受理编号。 检测项目 检测依据 是否检测 备注 个人外照射剂量 GBZ128-2016 □ 是 □ 否 （以下空白）