企业融资需求调查表.docxVIP

企业融资需求调查表 一、填报单位信息（系统注册时填写，并提交有关认证文件） 单位名称 单位性质 单位所在地 □高等院校 □国有科研机构 □新型独立研发机构 □国有企业 □民营企业 □科技中介服务机构 □省产业技术创新战略联盟 □全省性科技行业协会 □其它， （请注明） 所属市州、所属园区、所属行业、所属产业技术创新战略联盟（系统勾选） 法人代表 经济规模成立时间员工人数通讯地址 联系人 联系电话 统一社会信用代码 人员规模 注册资本 所有制性质邮编  Email 二、单位财务状况主要财务数据（万元） 近两年 2018 年 2019 年 总资产 主营收入 净利润 纳税额 净现金流 三、单位融资经历债权融资情况 序号 贷款余额 贷款机构 起止日期 综合费率 担保方式 四、单位融资意向 融资 融资方式需求 及组 合 融资额度 □抵押贷款 □信用贷款 □股权质押 □产权质押 □供应链融资 □融资租赁 □股权融资 □政府采购 □应收账款融资 □其他 资金用途 可承 债权类融资受的 融资 最高可接受 %年费率成本 是否愿意接受融资咨询/顾问/服务 □是 □否 可提 供的 □抵押 □质押 □保证 □其他 担保 方式 可提供的抵 押 物（含企业和股东个人） 五、融资需求 有需求但尚没有详细计划 □（无需填下表） 有需求且有计划 □（请继续填下表） 需求额度： 万元； 用途：□补充流动资金 □购建固定资产 □其他（请注明） 银行融资 希望采取的担保方式：□抵押（房产抵押、土地抵押） □质押（存单质押、股权质押、应收账款质押） □保证（担保公司担保、公司担保、自然人担保） □信用 希望到位时间：□1 个月内 □3 个月内 □6 个月内 股权融资 需求额度：万元，占全部股权比例%； 希望到位时间：□3 个月内 □6 个月内 □12 个月内 资本市场融资 是否有上市/挂牌计划：□是 □否 若有上市/挂牌计划，拟启动时间：□1 年内 □3 年内 □5 年内 其他相关□股权激励方案辅导培训 □上市辅导挂牌培训 □并购辅导培训服务 □商业计划书及融资计划辅导 □财税辅导及培训 □其他。 是否授权潇湘科技要素大市场将上述有关信息对外公开发布 □同意授权公开单位基本信息 □同意授权公开单位财务状况 □同意授权公开单位融资经理 □同意授权公开单位融资意向 □同意授权公开单位融资需求 □不同意授权