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医疗器械临床试验分中心小结/中期分析/阶段性小结签认表
项目编号、名称PI申办方
项目编号、名称
PI
申办方
一级质控员
截止至xxxx 年xx 月xx 日的数据申报的分中心小结
（或中期分析、阶段性小结）盖章申请
截止至xxxx 年xx 月xx 日的数据申报的分中心小结主要研究者 （或中期分析、阶段性小结）已进行了检查，符合
要求
监查员 截止至 xxxx 年 xx 月 xx 日的研究费用已支付
监查员
申办方/CRO
截止至xxxx 年xx 月xx 日的数据申报的分中心小结
（或中期分析、阶段性小结）已进行了检查，符合要求
1、截止至 xxxx 年 xx 月 xx 日的研究费用已支付；
2、研究者承诺将按照试验方案继续对受试者进行治疗和随访；
3、申办方承诺将按照试验方案继续免费提供试验材料和相关检查给受试者。如受试者发生与试验相关损害，将按知情同意书、临床试验合同及相关法律法规的要求进行处理；
4、研究结束后，CRA 将协助研究者共同完成试验的结题及文件归档等工作。
（如有其它情况可补充说明）
联系人：CRA 姓名、邮箱地址、手机号码PM 姓名、邮箱地址、手机号码
PM 签字： 日 期：
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