医疗质控中心挂靠单位申请书.docxVIP

医疗质控中心挂靠单位 申 请 书 申请单位 申请专业 联系人 联系电话申请时间 贵州省卫生健康委制 一、单位基本情况 名 称 类 别 综合性医院（ ）专科医院（ ） 等 级 性 单 位 地 质 址 公立（ ） 民营（ ） 邮 政 编 码 联 系 电 话 电 子 邮 箱 法 人 代 表 联 系 人 总占地面积 平方米 床位数 张 在岗人员数 人 是否能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障 （是） （否） 医 院 基 本 情 况 介 绍 注：须附《医疗机构执业许可证》正、副本复印件 二、申请专业科室情况 （一）人员情况 1、整体情况 总医生 总 医生 护士 技术人员 管理人员 计 人 高 中 初 高 中 初 高 中 初 高 中 初 合 级 级 级 合 级 级 级 合 级 级 级 合 级 级 级 数 计 职 职 职 计 职 职 职 计 职 职 职 计 职 职 职 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 职称结构 学 总计人数 博士 硕士 历 结构 学历、  学士 专科及其他 姓名 性别 出生年月 学位 职务、职称 专业 医护技人员情况 2 2、申请专业科室主要负责人情况 姓名 性别 出生年月 学历 学位 职称 职务 专业 专长 联 系 电 话 电 子 邮 箱 个人情况简述（从大学至今）： 目前在省级以上专科学术团体、专业杂志等任职情况： 个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等 个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等）： （二）场地及设施 总面积 平方米 专科床位数 张 三、申请专业科室情况介绍 主要从以下几方面说明：本科室工作开展情况、本科室学科在全省影响力、本科室专业质控体系建设情况、本专业在省市县三级医疗机构中的信息化建设水平等。 四、对全省本专业医疗质量控制工作思路 需说明本专业质控体系建设、质控重点、质控方式；专业人才培养，信息化建设，质控结果运用等方面工作思路（不超过 1500 字）。 申请单位意见： （ 公 章 ） 年 月 日 卫生健康行政部门意见： （ 公 章 ） 年 月 日