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肥厚型心肌病患者递进式介入治疗与长期随访 大连医科大学附属第一医院 董颖雪 患者一般情况 52岁男性,干部 否认糖尿病、高血压病史,否认吸烟饮酒史 12年前因反复心悸,于我院诊为“肥厚型心肌病,非持续性室速”并植入ICD,4年前出现持续性室速并心衰 儿子16岁猝死 病史——12年前 12年前活动或情绪激动后反复出现心悸伴心前区不适,无胸痛,无黑朦晕厥 HOLTER示频发多源性室早,短阵室速,偶发房早,LBBB 心脏彩超示肥厚性心肌病(非梗阻型,室间隔厚18mm),EF59% 植入单腔ICD,应用β受体阻滞剂 心电图——12年前 Ⅰ Ⅱ V3 V5 aVR aVL 病史——4年前 反复活动后胸闷气短,并“持续性室速”,ICD能源耗竭 HOLTER示频发多源性室早,短阵室速,偶发房早,LBBB(QRS时限130ms) 心脏彩超示肥厚性心肌病,EF42% 治疗对策:ICD更换,规律应用ACEI,β受体阻滞剂,间断应用利尿剂 心电图——4年前 病史——11月前 快速房颤、房扑伴CLBBB反复发作,ICD误识别为室速,反复放电 胸闷气短渐加重 心脏彩超LVEF34%,心功能III-IV级,CLBBB,且QRS间期0.12s 治疗对策:原治疗基础上加用胺碘酮 病史——3月前 胸闷气短渐加重,多次急性左心衰发作,且血压(90/60)、心率较前降低 房颤仍反复发作,但频度、频率降低 心脏彩超LVEF26%,左心大,心功能III-IV级 心电图示CLBBB,且QRS间期0.12s 体格检查 BP90/60mmHg,P60bpm,颈静脉充盈,双肺呼吸音轻,未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率60次/分,律齐,未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿 辅助检查 胸部正位:双肺纹理增强,右肺中野条索影,肺门饱满,心影增大 肾功能:肌酐107umol/L Nt-BNP 3032pg/ml 凝血像,尿、便常规,甲状腺功能,血脂,血糖,肝功基本正常 心电图——11月前 升级为CRTD? 房颤导管消融? 消融房室结? 维持原治疗方案? 问题一——患者的治疗决策选择 心肌运动组织速度曲线 后侧静脉? 侧静脉? 前侧静脉? 心大静脉? 问题二——左室电极植入部位的选择
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