认定类医师资格证书信息更正申请审核表.docxVIP

认定类医师资格证书信息更正申请审核表 个 姓 名人 基 学 历 本 专业技术职务 情 执业类别况 □系统信息变更 办理 □医师资格证书变更 事项 身份证号码毕业学校任职时间 现工作单位 个人电话专业 执业级别 单位电话 备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。 本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有不 承诺书 实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 签名： 递 序号交 1 2 材 年 月 日 材料名称 份数 备注 预审 复核 《医师资格证书》原件及复印件 各 1 份 《医师执业证书》原件及复印件 各 1 份 3 身份证复印件 料 4 医师资格认定申请审核表原件及复印件 1 份 各 1 份 审 专业技术职务任职资格评审表、 5. 通知 核 备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或 公民主项（身份）信息变更证明。 所在单位意见 主管部门意见 市（州）卫生计生委（局）意见 负责人签名： 负责人签名： 负责人签名： 负责人签名： （单位公章） （单位公章） （单位公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 省级 卫生 计生 行政 部门 负责人签名： 年 月 日 意见 注：1.所递交的审核材料均为认定时的原始材料。 认定类医师资格证书信息补录申请审核表