M12危重病例治疗协议书.docxVIP

危重病例治疗协议书 宠物主人/监护人信息 姓名： 联系方式： 身份证号： 宠物信息 昵称： 物种： 品种： 年龄： 性别： 体重： Kg 病例号： 医生初步评估结果：□不稳定 术前须知 我认识到我的宠物病情危重，在检查和治疗过程中可能会因为自身急重症的不稳定状态而发生心肺骤停和死亡等情况，我同意医生及助手对我的宠物进行急诊检查与治疗，我理解医生不能做出完全有效的承诺，并承担由此在诊断、治疗和护理过程中发生的一切费用和相应责任。 若发生心肺骤停，我 A. □同意；B. □不同意 进行心肺复苏。 A．同意进行心肺复苏 我知晓心肺复苏的成功率低于5%，同意心肺复苏的紧急处理程序，并愿意支付基本【 】元以上的心肺复苏项目费用。无论我的宠物是否存活，都会支付该项费用。 我同意在初步的心肺复苏程序15 min后，如果医生判定我的宠物已经没有成功救治的可能性，我同意放弃更进一步的心肺复苏程序。 B．不同意进行心肺复苏 不要对我的宠物施行心肺复苏术，让他/她安静地离开。 宠物主人/监护人承诺 该宠物为本人合法所有并抚养，本人对该宠物接收相关诊断等行为拥有绝对的处置权利，本人承诺不会存在任何第三方对本次诊断等诊疗行为向医院及/或医护人员提出任何异议、索赔或寻求其他救济； 本人作为该宠物的主人/监护人，我已详细阅读并充分理解以上内容，我授权手术医院根据治疗