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【问卷模板】老年生活问卷调查（子女答题） 1. 您的年龄 ?30岁以下 ?30-50岁 ?50-60岁 ?60岁以上 2. 性别 ?男 ?女 3. 您的文化程度 ?小学 ?初中 ?高中 ?大学 ?没有收到过教育 ?其他 4. 您所从事职业 ?农民 ?乡镇企业退休职工 ?国营大集体企业职工 ?文化教育、医疗系统退休职工 ?机关干部 ?个体户 ?私企职工 ?其他 5. 地址 省份 城市 区/县 街道 6. 您父母的居住状况？ ?个人独居 ?父母两人居住 ?和儿女一起居住 ?在养老机构居住（如养老院） ?其他 7. 您家庭目前的月收入是 ?1000元-2000元 ?2000元-4000元 ?4000元—6000元 ?6000元以上 8. 您父母的年龄 ?50-60岁 ?61-70岁 ?70岁以上 9. 您的父母平时日常生活的费用来源是？ ?父母本人的养老金 ?国家补贴的资金 ?儿女支付的赡养费 ?父母自己工作或经营的收入 ?其他 10. 您在赡养父母方面付出最多的有哪些 ?给钱 ?买老年用品、保健品、日常用品等 ?经常看望父母 ?其他 11. 您觉得老年人在日常生活方面应注重哪些 ?健康的饮食习惯 ?正常的起居习惯 ?坚持锻炼身体 ?均衡充足的营养 ?开朗的心态 ?使用保健品 ?其他 12. 您希望能够随时了解老年人的身体健康状况吗 ?想了解 ?不用随时了解，老年人不舒服会告诉我们的 ?其他 13. 您希望通过什么途径来了解老年人的身体健康状况 ?远程智能监测设备将父母体检数据传输到平台，平台将数据进行统计，子女可通过手机软件随时查看，如数据显示父母身体异常，将及时提醒子女 ?经常打电话询问 ?父母不舒服时会打电话给我们 ?常回家看看父母 ?其他 14. 您是否愿意在父母身体健康、精神需求及文化娱乐方面付出，例如时间、精力、资金？ ?愿意 ?不愿意 15. 您父母的医疗费用正常情况由谁负担？ ?公费（单位补助） ?本人 ?子女或亲戚 ?医疗保险 ?其他 16. 您父母平日里参加健康咨询服务或保健服务知识讲座吗？ ?有讲座必去 ?经常去 ?偶尔去 ?没去过 ?坚决不去 17. 您父母喜欢听哪些内容的讲座？ ?生活常识 ?健康知识 ?心理咨询 ?兴趣、爱好 ?理财、金融 ?时事政治 ?历史人文 ?其他 18. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？ ?没必要 ?随便 ?有必要 19. 您觉得老年人对医疗保健方面有什么需求？ ?社区保健站 ?建立老年人康复中心 ?开设免费义务服务 ?其他 （请注明您具体的想法） 20. 您觉得老年人晚年生活中最缺什么？ ?健康的身体 ?能和自己谈心交流的人 ?文化知识 ?金钱 ?其他 21. 您父母每天说话最多的对象是谁 ?老伴 ?子女 ?朋友 ?宠物 ?医生 ?活动组织的人 ?身边所有人 ?其它 22. 在养老中，您觉得最需要什么样的服务 ?医疗服务 ?心理咨询服务 ?娱乐服务 ?生活服务 ?其他 23. 您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？ 需要 本地有 用过 不知道有这些服务 适老住宅设计装潢服务 看病陪同 陪游或组团旅游 就医预约挂号、办手续、代取检查单 日托照料 家政料理 社区医疗保健 社区康复护理 聊天解闷、精神慰籍 老年人生活服务热线 老年送餐服务 外出陪同 帮助日常购物 健康、养生、理财讲座 24. 您父母在出现紧急情况时的应急联络方式是 ?原单位 ?社居委或邻居 ?儿女、孙辈 ?兄弟姐妹 ?其他（请注明） 25. 您认为老年人有需要心理咨询吗 ?需要 ?不需要 ?无所谓 26. 您对父母养老方式的意向是. ?由子女照顾日常生活 ?请家政保姆照料 ?住养老院 ?其他（请注明） ?由居家养老服务公司服务 27. 如果您想将老年人入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为. ?2000元以上 ?1500-2000元左右 ?1000-1500元左右 ?500-1000元左右 ?500元以下 ?无法承受 28. 您希望政府对养老提供更多的帮助是哪些？ ?多建一些养老院，让更多的老年人入住，并增大对老年公寓的投入，改善条件，提高档次 ?大力开展老年人娱乐、学习活动，丰富老年人的晚年生活 ?加大对养老服务机构的扶持，增加养老服务项目 ?增加对老年人的各项补贴，降低对老年人日常的收费 ?提高养老服务机构护理人员素质，改善服务质量 ?加大对老年高科技产品的研究和生产，让养老步入智能化 ?其他. 29. 您父母平时进行文艺型娱乐活动的方式主要有 经常 偶尔 从不 电脑上网 看电视 听广播 看书看报 看电影、听戏 下棋打牌 社区活动 与人聊天 栽花种草 钓鱼 逛公园 运动健身 逛街 外出旅游（含近郊特色生态游） 文学创作、文艺活动 书法、摄影 上老年大学 听与老年相关的