门诊电子病历基本内容、架构和模板.docxVIP

. . . . 一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院） 记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： 患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件） 摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： 门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属， 或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。 门(急)诊治疗处置记录 门(急)诊治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR0601 护理操作记录 EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 门（急）诊治疗处置记录 EMR050101 治疗记录 EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 EMR0501 一般治疗处置记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 门（急）诊护理记录 门（急）诊护理记录 （护理操作记录） 检查检验记录 超声检查记录 超声检查记录 放射检查记录 核医学检查记录内窥镜检查记录 病理检查记录 EMR040001 检查记录 心电图检查记录 脑电图检查记录肌电检查记录 胃肠动力检查记录 肺功能检查记录 EMR0400检查检验记录 睡眠呼吸监测记录 其他检查记录 临床血液检验记录 临床体液检验记录 临床生化检验记录 EMR040001 检验记录 临床免疫检验记录 临床微生物检验记录 临床分子生物学检验记录其他检验记录 知情告知信息 EMR070001 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR0700 知情告知信息 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书 三、电子病历基础模板 门(急)诊病历基础模版 S.05.002 S.05.002 检查报告 S.05.003 影像检查报告 S.05 检查（含病理） 门(急)诊病历基础模版 （ MT02） S.06 医学检验 S.07 诊断 S.10 诊疗计划 S.12 诊疗过程记录 门(急)诊处方基础模版 H.01 H.01 文档标识 H.02 服务对象身份标识 H.03 人口学 H.04 联系人 H.05 地址 门(急)诊处方基础模版 （MT03） H.06 通信 H.07 医保 H.08 卫生服务机构 H.09 卫生服务者 H.10 事件摘要 S.07 诊断 S.09 用药（材） 护理—护理操作记录基础模版 H.01 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 护理操作记录基础模版 （MT04） H.10事件摘要 S.04 既往史 S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.12诊疗过程记录 护理—护理评估与计划基础模版 H.01 H.01文档标识 H.02服