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高处安全作业许可证 作业证编号： 　 第 联 作业地点及内容： 　 作业高度： 　 施工单位负责人： 　 辖区单位负责人： 　 作业人： 　 安全监护人： 　 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 作业风险分析及主要安全措施 是否已落实 1 作业人员身体条件符合要求。 　 2 作业人员着装符合工作要求。 　 3 作业人员佩带安全带。 　 4 作业人员携带有工具袋。 　 5 在轻型材料上作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定。 　 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 　 7 垂直分层作业中间有隔离设施。 　 8 梯子、通道符合安全规程规定。 　 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。 　 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。 　 11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。 　 其他作业风险分析及主要安全措施 　 确认人签字： 　 施工作业单位意见 辖区单位意见 安全部门现场审核 领导审批意见 申请人： 申请人： 审批人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工作业完工验收 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 时 分 　 签名： 　 注：本表一式二联，第一联申请部门留存，第二联返回安全管理部