脑外伤中甘露醇类脱水剂在的应用.pptx

脑外伤中甘露醇类脱水剂在的应用第1页/共33页前言脑水肿是颅脑外伤后常见的继发性改变，是引起颅内压增高的主要因素之一，控制脑水肿的发生与发展是降低重度颅脑损伤病人颅内压增高的重要措施。采用脱水药物治疗不仅可以减轻脑水肿，降低颅内压，而且还可以改善脑供血，以阻断脑水肿致病情的恶化，使患者“转危为安”。然而，如果脱水剂运用不当，也可引起一些不良反应：如电解质失衡、血肿扩大、肾功能受损等。 第2页/共33页 1.降颅内压药物的种类：1.1 高渗性脱水剂：主要通过提高血液渗透压，使脑组织中的水分向血液内转移，减轻脑水肿，以降低颅内压。常用的有：20％甘露醇、甘油果糖、高渗糖水等；1.2 利尿性脱水剂：通常认为有明显的利尿作用，可致血液浓缩，渗透压增高，使脑组织脱水而降低颅内压。常用药物有：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）；1.3 碳酸酐酶抑制剂：通过抑制碳酸酐酶的活性，减少脑脊液的生成，从而降低颅内压；1.4 其它脱水剂：如消炎痛、山梨醇、白蛋白、甘油氯化钠注射液、肾上腺皮质激素、泻剂等第3页/共33页2． 几种常用脱水剂的作用 2.1 甘露醇（大分子物质、分子量:182.17 ）：为高渗性脱水剂，静滴后主要经肾脏排出，在体内不能被分解，不能透过血脑屏障。利尿作用于静脉注射后1h出现，科维持3h。降低颅内压作用于静脉注射后15min内出现，达峰时间30-60分钟，科维持3-6小时。此药的特点是：起效快、脱水降颅压作用强，效果肯定；不足的是：快速脱水后，易引起水、电解质紊乱、肾功能受损、心功能不全者可出现心衰，间有“水肿反跳”等，其具体作用如下：①渗透性脱水：其渗透压约为血浆的4倍，快速滴注后，使脑组织的水份进入血液，从而使颅内压下降；②清除氧自由基；③钙离子通道拮抗剂；④短暂增加血容量，降低血液粘滞度，增加颅内灌注，从而改善脑微循环。 第4页/共33页甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。　（1）组织脱水作用。我科治疗腰突症和颈椎病，消除神经根水肿，就是利用这一点。它是通过提高血浆渗透压，使组织内（如眼、脑、脑脊液，当然包括神经根等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力，减轻神经根水肿。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。　（2）利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面:　①甘露醇增加血容量，并促进前列腺素分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。　②本药自肾小球滤过后极少（＜10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋、Mg2＋和其他溶质的重吸收。本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药t1／2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。新发现的药理作用第5页/共33页甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。第6页/共33页注意选择适当的滴注速度，适当的疗程。一般成人每日用量不应超过100g，小儿按每公斤体重5毫升计算，并按医嘱按时给药如Q6h、Q8h，以维持有效的血药浓度，达到治疗的目的。尽量选择小剂量分次应用，每次静滴时间不宜过短，避免短时间内高浓度甘露醇在肾脏堆积。第7页/共33页 2.2甘油果糖：同样为高渗透性脱水剂，其渗透压较甘露醇高，约为血浆的7倍，经血液进入全身组织，2-3h内其分布达平衡，进入脑组织及脑脊液较慢，消除也较慢。静滴后主要经呼吸道排出（三羧酸循环产生H2O、CO2），与甘露醇比，其起效较慢，达峰时间较长，降颅内压作用较甘露醇稍弱，但①保持药效时间要长（T1/2为12h），峰期持续时间比较长，②对肾功能及水、电解质影响小，③几乎无“水肿反跳”，④静滴速度慢，老年人及心功能不全者相对而言耐受性好，⑤且能参与细胞代谢并提供热量是其优点。用法：静脉注射成人一般每次250ml-500ml，QD-Q12H。 几种常用的脱水剂几种常用的脱水剂第8页/共33页甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。