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通知
通过常规病历质量检查,发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求,现将标准的病程记录书写格式发给各科室,请按标准书写。
医务科
2014年12月17日
下附:三级查房标准格式
XX主治医师查房记录(格式)
某年某月某日某时 XX主治医师查房记录
某(时候)查房,XX主治医师经仔细询问病史、体格检查,结合辅助检查结果分析:该病人病情演变情况......,原因…….,诊断......,依据……。鉴别诊断应与……相鉴别,鉴别内容…….。(鉴别内容详细,但不要与首程中内容重复)。诊疗计划与措施,应行……..相关辅助检查,治疗应行…….(相对首程有所改动),注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式(如饮食,睡眠,大小便),…..护理措施。(要出具体用药名称,用量以及用法)。
签名:XXX/XXX
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XXX副主任医师以上查房记录(格式)
某年某月某日某时 XX主治医师查房记录
某(时候)查房,XX副主任医师(以上)对该病人病情分析............,诊疗意见...............,对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............,对重要医嘱更改及理由...........。
签名:XXX/XXX
住院医师查房记录(格式)
某年某月某日某时
某(时候)查房,经仔细询问病史、体格检查,结合辅助检查结果分析:该病人病情演变情况…….,原因……..,处理措施…..,效果……;重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……;上级医师查房意见……实验措施…….;医嘱更改及理由…….;实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..;使用抗菌药物的理由……;专科用药的指证……;记录会诊目的……,会诊医师意见…..,执行情况……;有创记录操作当天应有病程记录;输血或使用血制品应记录指证;向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。
签名:XXX
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