《急性循环衰竭》.ppt

. 2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期 第一期急救阶段：治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定，保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围，以抢救患者生命。 第二期优化调整阶段：治疗目标为增加细胞氧供。 第三期稳定阶段：治疗目标为防治器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。 在第四期降阶治疗阶段：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法（CRRT）调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。 治疗 推荐意见 6：急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。 ?（9. 30±0. 86） 指标监测--一般临床监测 生命体征 皮肤温度与色泽 尿量 精神状态等指标 指标监测--血流动力学监测 血流动力学监测包括无创、微创和有创血流动力学监测（见表 2）。 有条件的医院，应在第一时间将急性循环衰竭（休克）患者收入重症 / 加强监护病房，并进行血流动力学监测。 床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标，可用于病情判断、病因分析以及液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）、肺动脉导管（PAC）作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护室使用，或用于复杂、难治性急性循环衰竭（休克）或右室功能障碍患者。 指标监测--乳酸及乳酸清除率监测 乳酸及乳酸清除率监测：持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义。 每隔 2～4 h 动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 指标监测 推荐意见 7：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症 / 加强监护病房。（9. 34±0. 96） 推荐意见 8：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。（9. 44±0. 74） 治疗措施 治疗措施包括病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等（见图 2）。 治疗措施 病因治疗 对症治疗 对症治疗可简单记为 VIP 治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（ventilate)，体液复苏（infuse）及改善心泵功能（pump）。 对症治疗--改善通气 部分急性循环衰竭（休克）患者需要接受机械通气以改善通气状况。 应酌情根据患者的氧合状态来决定是否需要辅助通气，以及何种通气方式（有创或无创通气）。 开始有创机械通气时可能出现动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。 对症治疗--建立静脉通路 建立静脉通路：迅速建立可靠有效的静脉通路，可首选中心静脉。 建立中心静脉不仅有利于快速液体复苏，且可监测中心静脉压力来指导临床抢救。 无条件或患者病情不允许时，可选择表浅静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉等比较粗大的静脉。 万分紧急时，也可考虑骨髓腔输液。 对症治疗—液体复苏 液体类型选择：晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。 补液顺序先晶体后胶体。 液体输注速度：液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用 300 ～500 mL 液体在 20 ～ 30 min 内输入，先快后慢，心源性休克患者除外。 对症治疗—液体复苏 容量负荷实验：实验方法包括快速补液、被动直腿抬高实验及呼吸末屏气实验。 参考指标包括容量反应性指标（下腔静脉内径变异度、左心舒张末期容积、胸腔内血容量等）及压力指标（中心静脉压、每搏变异度、肺动脉闭塞压力等）。 对症治疗—液体复苏 液体复苏的终点：结合心率、血压水平、尿量、血乳酸水平、碱剩余、床边超声等综合判断。 推荐意见 9：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。（9. 34 ±0. 96） 对症治疗--改善心泵功能 血管活性药物：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏的基础上，但对于威胁生命的极度低血压，或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。 首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注，其主要激动α受体，同时具有适度 β 受体激动作用，因而有助于维持心输出量、增加血管阻力，有利于提高血压。 对症治疗--改善心泵功能 临床应用去甲肾上腺素时，多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变。 去甲肾上腺素常用剂量为 0.1～2.0 μg/（kg．min）。 在高血流动力学状态的分布性休克患者