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15 -
附件3
安徽省实验动物许可证年检申请表
( )年度
许可证号:
填报单位(公章):
填报日期:
安徽省科技厅
填表说明
1.单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致,如有变化,须同时办理变更手续。
2.每一份“许可证”,应分别填写年检申请表。
3.表格不够使用时,可以复印,也可另加附页。
4.表格请全部填写,不得留有空格。
单位名称
许可证编号
统一社会
信用代码
法定代表人
单位地址
设施地点
邮政编码
联系人
联系电话
手机
适用范围
□SPF级:
□清洁级:
□普通级:
从
业
人
员
情
况
概
况
总 人 数:
高级职称: 中级职称:
初级职称: 其 他:
培训合格人数
体 检 人 数
设
施
运
行
情
况
开始运行时间
本年度运行时数(天)
运行面积(m2)
许可事项有关变化
(选项后打√)
有( )
序号
项目类型
许可内容
当前状况
说明
1
设施结构布局与工艺流程
(内部改造/面积扩增/位置迁移等)
2
实验类型或动物品种
(生产品种/实验类型增加
3
仪器设备
到期/损坏/升级更换等
4
重要人员
调离/退休等
...
无( )
生产单位情况
动物生产情况
动物名称
级 别
生产量
(只/年)
自用量
(只/年)
销售量
(只/年)
出售动物时,是否开具实验动物质量合格证明(选项后划√)
是( ) 否( )
饲料生产
情况
饲料名称
级 别
生产量
(公斤/年)
自用量
(公斤/年)
销售量
(公斤/年)
申
请
单
位
意
见
上述内容是否属实 □,(是 请在□打内√,否打x)。
主管领导签字: 年 月 日
使用单位情况
动物使用情况
使用动物名称
级 别
动物来源
使用量(只/年)
购买动物时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划√)
是( ) 否( )
饲料使用情况
使用饲料名称
级 别
饲料来源
使用量(公斤/年)
申
请
单
位
意
见
上述内容是否属实 □,(是 请在□打内√,否打x)。
主管领导签字: 年 月 日
附件4
年检自查情况报告提纲
一、年度工作完成情况
(1)实验动物法规、标准执行情况;
(2)实验动物福利、伦理审查落实情况;
(3)实验动物生物安全管理情况;
(4)从业人员培训情况;
(5)动物质量自检情况(生产单位提供);
(6)设施设备运行、维护、更新、自检情况;
(7)使用实验动物及饲料情况;
(8)生产、实验情况;
(9)动物实验设施对外服务情况,支撑的课题、成果、论文及效益情况;
(10)补助经费使用情况(2020年度获得实验动物相关补助的单位提供)。
二、存在的问题及下年度工作安排
附件6
安徽省实验动物许可证年检自评表(生产许可)
年检单位
许可证号
年 月 日
序号
检 查 项 目
主要检查内容
评分结果 (满分100)
标分
评分
1
组织管理 15分
(1)实验动物管理机构会议记录情况(包括邮件等电子记录)
5分
(2)实验动物应急预案培训、检查和实施情况记录
5分
(3)实验动物管理、福利伦理审查记录及归档情况
5分
2
人员 15分
(4)从业人员专业学习、培训情况
7分
(5)从业人员年度参加学术交流情况(包括发表论文 成果获奖等)
5分
(6)从业人员年度体检、健康教育、劳动保护情况
3分
3
环境及设施 30分
(7)环境设施参数(温度、湿度、压差)是否有日常记录
10分
(8)设施(尤其空调和通气设备)是否有定期和不定期维护记录
10分
(9)压力容器有效安全证明(包括特种设备人员上岗证、安全阀检测证明等)
10分
4
实验动物 30分
(10)实验动物当年引种是否符合行业规范要求
否决项
(11)实验动物繁育和生产记录情况
10分
(12)实验动物生产、销售和开具质量合格证的品种与数量情况
10分
(13)实验动物废弃物与尸体无害化处理情况(合同或记录或转移交接单)
10分
5
笼具、饲料、垫料、饮水 10分
(14)饲料是否来源于许可企业(有无检测报告,自产饲料提供配方主要成分)
4分
(15)垫料是否符合行业要求和进行高压灭菌
4分
(16)动物饮水是否符合行业要求、新进动物笼具的相关证明
2分
安徽省实验动物许可证年检考核自评表(使用许可)
年检单位
许可证号
年 月 日
序号
检 查 项 目
主要检查内容
评分结果 (满分100)
标分
评分
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