口服抗凝药物汇总.docxVIP

口服抗凝药物异同 目前国内上市的口服抗凝药物包括①维生素K拮抗剂华法林；②直接凝血酶抑制剂达比加群；③直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。其中非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物在各类指南中的推荐优先级别越来越高，在临床实践中也许久不见一个使用华法林的患者。下面就从药学特点到临床应用的角度一起分析一下这两类药物的异同。 一、药学特点不同 1、药效学不同 华法林通过干扰维生素K代谢，非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ（凝血酶原）、VII、IX、X的肝脏合成发挥抗凝作用。直接Ⅱa因子抑制剂(达比加群酯)和直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班)分别针对性地抑制凝血瀑布中单个凝血因子Ⅱa和Xa而发挥抗凝作用。 Ⅱa因子抑制剂达比加群酯以浓度依赖的方式强效、可逆、特异性地直接抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用。而直接Xa因子抑制剂通过抑制各种状态的Xa因子，减少凝血酶的生成，对体内已经存在的凝血酶无干扰作用，因此，对机体正常的生理性止血功能和凝血酶凝血以外的其他功能影响较小。由于Xa因子处于凝血瀑布的上游，因此抑制Xa因子较抑制Ⅱa因子更加高效和安全。 2、药动学不同 华法林代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长；个体对华法林的治疗反应与基因型有关；华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能来滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。但是对于特殊类型患者如肝肾功能不全或者依从性差的患者，可以依据国际标准化比值（INR）调整药物的剂量。 相比于华法林，NOACs的药代动力学特性更稳定，受药物、食物等因素的影响小，而且起效与失效速度快，不需要检查患者凝血指标来调整剂量，使用更为方便。但是目前无特效的实验室监测指标。 表1华法林与NOACs药代动力学 药动学指标 华法林 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 是否前药 否 是 否 否 否 食物影响 否 否 15和20mg需与食物同服 否 否 口服生物利用度 90-95% 3-7% 空腹 66% 与食物同服 80-100% 50% 62% 血药浓度达峰时间 4h 1.25-1.5 h 2-4 h 3-4 h 1-2 h 血浆蛋白结合率 99% 35% 92-95% 87% 50% 半衰期 34-44h 12-17h 年轻人：5-9 h 老年人：11-13 h 12 h 10-14 h 肾脏清除 0% 8O% 36% 27% 50% 非肾清除 100% 20% 64% 73% 50% P-糖蛋白底物 否 是 是 是 导 实验室监测指标 INR TT，ECT Anti-Xa 活性 特异性逆转剂 维生素K 依达赛珠单抗 Andexanet alfa 二、临床应用 1、适应证不同 华法林和NOAC均可以用于VTE的预防和治疗，以及房颤患者的栓塞预防。最近两年各大指南均推荐优先选用NOAC而不是华法林用于房颤患者的管理。但是2020ESC房颤管理指南推荐对于房颤合并人工机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的患者，禁止使用NOAC替代华法林。尽管生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用该类药物（2016年ESC房颤管理指南已废除“非瓣膜性房颤”的概念）。另外，近两年低剂量利伐沙班尚被批准用于急性冠状动脉综合征，稳定冠心病及外周动脉疾病的治疗。表2列出了各口服抗凝药物的适应证。 表2口服抗凝药物的适应证 药物名称 VIE预防 VIE治疗 房颤 非房颤 机械瓣膜 中重度二尖瓣狭窄 严重主动脉瓣狭窄 生物瓣膜（术后3个月） 二尖瓣修复术后3个月 PIAV和TAVI 肥厚性心肌病 ACS CAD PAD 风湿性二尖瓣狭窄 退行性二尖瓣反流 华法林 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × × × 达比加群 √ √ × × 数据有限（PE-LY除外）大多数人会接受干预 不建议使用 √ 一些患者被纳入部分NOAC试验 尚无预期数据可能需要与1种或2种抗血小板药物联合 数据很少，但患者可能有NOAC使用指证 无数据 无数据 无数据 利伐沙班 √ √ × × 不建议使用 √ √ √ √ 阿哌沙班 √ √ × × 不建议使用 √ × × × 艾多沙班 √ √ × × 不建议使用 √ × × 数据有限 注：VTE：静脉血栓栓塞症；PTAV，经皮腔内主动脉瓣膜成形术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术，ACS，急性冠状动脉动脉综合征，CAD：稳定型冠心病，PAD，外周动脉疾病. 表3不同适应证下的口服抗凝药的常规剂量推荐 ? *对于体重≤60kg，CrCL≤50ml/min以及使用强效P糖蛋白抑制剂使用30mg qd的剂量：ACS，急性冠