【问卷模板】高中生心理健康现状调查报告.docxVIP

【问卷模板】高中生心理健康现状调查报告 同学们：你们好！目前正在进行我的毕业论文材料收集工作。为了全面了解高中生心理健康状况，客观地调查分析高中生心理健康问题的成因，有针对性的促进同学们的身心健康成长，我做了以下调查。本次调查采用不记名形式进行，但请你如实填写每一个问题，你的心理资料具有十分重要的参考价值。在此，我郑重承诺，你的信息将严格保密，最后衷心感谢你的大力支持！ 1. 性别 ?男 ?女 2. 年龄 ?15岁以下 ?15岁 ?16岁 ?17岁 ?18岁 ?18岁以上 3. 年级 ?高一 ?高二 ?高三 ?复读 4. 班级 ?重点班 ?非重点班 5. 文理科 ?尚未分科 ?文科 ?理科 6. 是否学生班委 ?是 ?否 7. 是否住宿生 ?是 ?否 8. 家庭住址 ?城镇 ?农村 9. 家中兄弟姐妹数量 ?独生子女 ?两人 ?三人 ?四人及以上 10. 家中兄弟姐妹排行第几 ?第一 ?第二 ?第三 ?第四及以上 ?最后一个 11. 家庭状况 ?正常 ?离异 ?单亲（父亲或者母亲去世） ?孤儿 12. 居住情况 ?与父母或任意一方生活 ?与爷爷奶奶外公外婆生活 ?与兄弟姐妹一起生活 ?与直系亲属（大姑、大姨等）生活 ?独居 ?其他 13. 你对家庭氛围的满意程度 ?非常不满意 ?不满意 ?一般 ?无所谓 ?满意 ?很满意 14. 家庭经济情况 ?困难 ?良好 ?富裕 15. 父亲的职业 ?军人 ?企业工作人员 ?公务员 ?教师 ?医生 ?银行工作人员 ?农民 ?自主经营 ?自主择业 ?其他 16. 母亲的职业 ?军人 ?企业工作人员 ?公务员 ?教师 ?医生 ?银行工作人员 ?农民 ?自主经营 ?自主择业 ?其他 17. 你认为高中生开展心理健康教育 ?没需要 ?无所谓 ?偶尔需要 ?很需要 18. 你接受过以下哪种（可多选） ?个别心理咨询 ?团队心理辅导 ?心理健康教育课 ?心理健康讲座 ?其他 ?没接受过 19. 你对学校心理健康教育现状满意度 ?非常不满意 ?不满意 ?一般 ?无所谓 ?满意 ?非常满意 20. 以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题。请根据最近一星期以内下列问题影响您或使您感到苦恼的程度，在选项中选出与您答案对应的选项。请不要漏掉任何一题! 1—从无这种情况出现 2—轻度 3—中度 4—偏重 5—严重. 从无 轻度 中度 偏重 严重 1、头痛 2、神经过敏，心理不踏实 3、对异性的兴趣减退 4、必须反复点数和洗手 5、容易烦躁和激动 6、害怕空旷的场所和街道 7、感到自己精力下降，活动减慢 8、想结束自己的生命 9、感到大多数人都不可信任 10、听过旁人听不到的声音 11、容易哭泣 12、同异性相处时感到害羞和不自在 13、自己不能控制自己的脾气 14、做事必须反复检查 15、大叫或者摔东西 16、在商场或者人多的地方感到特别不自在 17、感觉有人在监视你、谈论你 18、对嘲笑绝不宽恕，报以恶眼和反击 21. 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课 ?从不 ?偶尔 ?较多 ?经常 22. 老师在向全班同学提问时，是否会觉得是在问自己而感到不安 ?从不 ?偶尔 ?较多 ?经常 23. 你是否一听说一考试就紧张 ?从不 ?偶尔 ?较多 ?经常 24. 你的学习动力来自于（可多选） ?自己的期望 ?家长的期望 ?老师的期望 ?其他 ?没有 25. 你的学习压力来自于（可多选） ?同学们之间的竞争 ?自我完善的期望 ?父母、老师的期待 ?其他 ?没有 26. 考试后你最关心的是 ?自己的成绩 ?别人的成绩 ?无所谓 27. 压力过大时，你会选择跟谁谈心（可多选） ?同学 ?密友 ?老师 ?父母 ?其他 ?不找任何人 28. 你是否会经常感觉压抑 ?没有 ?偶尔 ?经常 29. 与人交往中，你扮演什么角色 ?掌握话语权 ?配角，但不可缺少 ?不重要，可有可无 ?大家平等 30. 目前，你认为你的人际关系 ?不好 ?一般 ?不错 ?非常好 31. 你怎样看待高中生谈恋爱 ?抵触 ?正常 ?没感觉