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患者约束管理质量评价表 （TA） 检查部门： 检查日期： 年 月 日 受检科室： 病历号及检查结果 项目 结 构 (6 分)  质量标准 分值 说明及异常处理措施 有实施患者保护性约束的相关管理制度3 有实施患者保护性约束的相关管理制度 3 有实施保护性约束的知情告知同意书 3 对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训 5 遵医嘱对患者实施保护性约束 3 告知患者/家属实施保护性约束的目的 3 告知患者/家属实施保护性约束的注意事项 3 有实施知情告知同意书面记录 3 定时观察评估患者皮肤完整性并记录 5 每 2 小时轮流放松约束肢体 5～10 分钟 3 定时观察评估患者肢体血循环并记录 5 定时观察评估患者呼吸并记录 3 约束 24 小时与医师讨论是否解除约束并有记录 3 对患者身体约束率有统计分析与改进 3 无约束不当造成的不良事件 5 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： (39 分) 结 果 (5 分) 总 分 (50 分) 注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。 住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。