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住房公积金提取申请表 提取记录单编号: 姓名 公积金账号 证件类型 证件号码 单位名称 联系电话 转入账户信息 姓名 开户行 账户类型 账号 提 取 原 因 口非按揭购买自住住房 口在本市租房自住 ￡非本市户 口与单位解除 □偿还购房贷款本息 □离休、退休劳动关系 □征地补偿购买增大面积住房 口出境定居 口下岗且满一定年龄 口建造自住住房 口完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系 □死亡或被宣告死亡 口翻建自住住房 □其他 口大修自住住房 口离职且户 口调离本市 其他的注明原因： 提取总金额（大写）： 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分 本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。 申请人签名： 经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。 单位盖章（公章）： 注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。 住房公积金提取申请表（样本） 提取记录单编号: 姓名 本人姓名 公积金账号 本人二代身份证号码后加2个零 证件类型 身份证 证件号码 本人二代身份证号码 单位名称 华南师范大学 联系电话 转入账户信息 姓名 开户行 账户类型 账号 本