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肠道菌群移植供体评估标准 基本信息 1. 姓名： [填空题] * _________________________________ 2. 性别： [填空题] * _________________________________ 3. 年龄： [填空题] * _________________________________ 4. 身高：? ? ?cm [填空题] * _________________________________ 5. 体重：? ? ?公斤 [填空题] * _________________________________ 6. 作息时间：___ 起床 ?___休息[填空题] * 7. 是否午休 [单选题] * ○是 _________________ * ? ? ? ?午休时间多久 ○否 8. 联系电话： [填空题] * _________________________________ 9. 家庭住址： [填空题] * _________________________________ 第一部分：生活习惯 10. 您运动的时间 [多选题] * □每周2-3次 □每周4次以上 □每周一次 □从不或偶尔 11. 您运动的方式： [多选题] * □乒乓球 □羽毛球 □排球 □网球 □篮球 □足球 □保龄球 □台球 □跑步 □快走 □散步 □太极拳 □跳舞 □瑜伽 12. 您每天的睡眠时间 [单选题] * ○≥8小时 ○6-8小时 ○4-6小时 ○≤4小时 13. 您每天乘车花费的时间 [单选题] * ○0.5-1小时 ○1-2小时 ○≥2小时 ○不乘车 14. 每天您在户外活动时间（乘车时间除外） [单选题] * ○1-2小时 ○0.5-1小时 ○2-4小时 ○≤0.5小时 ○4-8小时 ○≥8小时 15. 您的每天经常饮水时间 [多选题] * □早晨 □两餐之间 □餐中 □餐后 □睡前 □夜间醒来 □渴时喝 16. 您每天的饮水量 [单选题] * ○≤600ml ○600-1200ml ○1200-1800ml ○1800-2400ml ○≥2400ml 17. 您吸烟吗？ [单选题] * ○不 ○偶尔 ○≤10支/天 ○10-20支/天 ○≥20支/天 18. 您饮酒吗？ [单选题] * ○不饮 ○偶尔 ○每天2瓶以下啤酒 ○经常4瓶以上啤酒 ○每天2-3量白酒 ○经常半斤以上白酒 19. 您的排便规律 [单选题] * ○1-2次/每天 ○1次/每2天 ○1次/每3天 ○3天以上1次 20. 您每天在电脑或电视前的时间 [单选题] * ○无 ○1小时以下 ○2-3小时 ○4-8小时 ○8小时以上 21. 在您的长期住地附近（100m以内）有无污染 [单选题] * ○无 ○临近车多的马路 ○橡胶厂 ○化工厂 ○化肥厂 ○水泥厂 ○染料厂 ○农药厂 ○其他 22. 你会通宵不眠吗？ [单选题] * ○没有 ○偶尔 ○有时 ○经常 23. 你周围有人吸烟吗？ [单选题] * ○没有 ○偶尔有 ○经常有 ○烟雾缭绕 24. 你的工作时间 [单选题] * ○5小时内 ○5-8小时 ○8-10小时 ○10小时以上 25. 每天坐位连续工作 [单选题] * ○1小时以下 ○1-2小时 ○2-3小时 ○3小时以上 26. 您每年参加健康体检 [单选题] * ○两次 ○一次 ○患病时去 ○从不去 27. 您每天上下班使用的交通工具 [单选题] * ○步行 ○自行车 ○公共交通工具 ○私家车 ○其他 28. 你经常购买和食用工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯） [单选题] * ○不吃 ○偶尔 ○1次/周 ○2次/周 29. 每日服用复合营养剂吗 [单选题] * ○经常 ○每天 ○有时 ○不用 30. 您生活中有很难排解的重大变故吗 [多选题] * □没有 □事业上 □恋爱或婚姻上 □学业上 31. 您睡觉的时间通常是： [单选题] * ○晚8:00–10:00 ○晚10:00–12:00 ○晚12:00–晨2:00 第二部分：饮食习惯 32. 您是否吃早餐 [单选题] * ○天天吃 ○经常吃 ○有时吃 ○从来不吃 33. 您吃午餐的方式主要是 [多选题] * □回家吃 □带饭 □单位食堂 □洋快餐 □只吃蔬菜和水果 □与同事餐馆点菜AA制 □不吃 □其他 34. 您吃晚餐的方式是 [多选题] * □回家吃 □单位食堂 □洋快餐 □餐馆 □只吃蔬菜和水果 □不吃 35. 您吃夜宵吗 [单选题] * ○有时吃 ○经常吃 ○天天吃 ○从来不吃 36. 您的饮食口味倾向于 [多选题] * □清淡 □偏酸 □偏辛辣 □偏咸 □偏香 □偏甜 □其他 37. 您的零食偏爱 [多选题] * □坚果