肠道菌群提供者问卷调查.docxVIP

肠道菌群提供者问卷调查 ????? 我们诚挚邀请您参加此次调查问卷。本次调查问卷的主要目的是深入了解当代大学生的生活作息习惯，生理和心理健康状况，为筛选符合要求的肠道菌群供者做基础。为了医学治疗的进步，献出您的“便便”。 希望您能抽出一部分宝贵时间回答本问卷的相关问题，谢谢您的合作与支持。我们将为您的个人信息保密，请您放心作答! 请在相应题目填空或者打“√”。 1.01您的姓名： [填空题] * _________________________________ 1.02您的性别： [单选题] * ○男 ○女 1.03您的学号： [填空题] * _________________________________ 1.04您的班级： [填空题] * _________________________________ 1.05您的电话号码 [填空题] * _________________________________ 1.06出生日期在______年___月(例：1990年01月) [填空题] * 1.07您的身高（CM）： [填空题] * _________________________________ 1.08您的体重（Kg）： [填空题] * _________________________________ 1.09我的血液及粪便样本可以用于预防和诊治等方面的科学研究。 [单选题] * ○同意 ○不同意 1.10我的血液及粪便样本可以用于其他危害健康的疾病的科学研究。 [单选题] * ○同意 ○不同意 1.11我的临床资料信息可以与我提供的血液及粪便标本相联系。 [单选题] * ○同意 ○不同意 2.01您是否常吃早餐? [单选题] * ○①基本上每天吃(≥6次/周) ○②经常(4~5次/周) ○③有时（2~3次/周） ○④偶尔（≤1次/周） 2.02您的早餐以什么为主? [单选题] * ○①豆制品或奶蛋类 ○②米饭.馒头.面包.粥等谷类制品 ○③方便面等即食食品 ○④油条.炸糕.煎饼果子等油炸食品 2.03您一天之中哪一餐吃得最丰盛? [单选题] * ○①早餐 ○②中餐 ○③晚餐 2.04.下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种? [单选题] * ○①畜禽类 ○②鱼类及水产类 2.05.您所吃食物的荤素搭配如何? [单选题] * ○①荤食（肉鱼蛋奶）为主 ○②素食（面食.蔬菜水果.豆类）为主 ○③荤素各半 2.06.您是否经常吃甜食? [单选题] * ○①经常(≥4次/周) ○②有时（2~3次/周） ○③偶尔（≤1次/周） ○④从不 2.07.您是否经常吃油炸食品? [单选题] * ○①经常(≥4次/周) ○②有时（2~3次/周） ○③偶尔（≤1次/周） ○④从不 2.08.您是否经常吃腌制食品? [单选题] * ○①经常(≥4次/周) ○②有时（2~3次/周） ○③偶尔（≤1次/周） ○④从不 2.09.你普遍的就餐方式是?（频率由高到低） [单选题] * ○①食堂 ○②外卖订餐 ○③零食店铺 ○④外出饭店就餐 ○⑤小摊贩 2.10.您是否经常吃烧烤食品? [单选题] * ○①经常(≥4次/周) ○②有时（2~3次/周） ○③偶尔（≤1次/周） ○④从不 2.11.您是否经常饮奶? [单选题] * ○①基本上每天喝(≥6次/周) ○②经常(4~5次/周) ○③有时（2~3次/周） ○④偶尔（≤1次/周） 2.12.您是否经常暴饮暴食? [单选题] * ○①经常(≥4次/周) ○②有时（2~3次/周） ○③偶尔（≤1次/周） ○④从不 2.13.以下饮品中您常喝的是?（可选一项也可选多项） [多选题] * □①茶 □②咖啡 □③碳酸饮料（可乐.汽水等） □④果汁饮料 2.14.您的口味有以下偏向吗?(可选一项也可选多项) [多选题] * □①偏咸 □②偏甜 □③偏辣 □④其他偏向 □⑤没有明显偏向 2.15您是否饮酒? [单选题] * ○①是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上） ○②否 2.16您平时饮酒的类型主要是 [单选题] * ○①白酒为主 ○②啤酒为主 ○③啤酒与白酒混合 ○④其他 ○⑤ 无 2.17您的饮酒频率: [单选题] * ○①基本上每天喝(≥6次/周) ○②经常喝(4~5次/周) ○③有时喝（2~3次/周） ○④偶尔喝（≤1次/周） ○⑤ 无 2.18.您每次饮酒的量是: [单选题] * ○①300克以上 ○②200~300克 ○③100~199克 ○④100克以下 ○⑤ 无 2.19您是否抽烟? [单选题] * ○①是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上） ○②否 2.20开始吸烟的年龄是？ [单选题] * ○①19岁及以下 ○②20~24岁 ○③25~29岁 ○④29岁以上 ○⑤ 无 2.21您的