社区居家医养结合服务流程、知情同意书模板、社区居家医养结合服务协议模板.docxVIP

（规范性）社区居家医养结合服务流程 社区居家医养结合服务流程见图A.1。 图A.1 社区居家医养结合服务流程 （资料性）社区居家医养结合服务知情同意书模板 社区居家医养结合服务知情同意书 服务对象（家属代） 同意接受 提供社区居家医养结合服务。 服务对象（家属代）已了解 讲解的情况。 服务对象（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，社区居家医养结合服务可能存在的潜在风险, 对于因医养结合服务的局限性，病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果， （服务对象或家属）将承担责任，并承担相应的治疗及后续费用。 服务对象（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。 工作人员已告知相关注意事项，服务对象（家属代）同意签订本协议。 本协议一式二份,服务对象和社区居家医养结合服务机构各持一份。 本人已详细阅读以上文字，签字表示 （同意/不同意） 服务对象签名： （或）家属签名： 与服务对象关系： 身份证号： 联系方式： 工作人员签名： 联系方式： (注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签) （社区居家医养结合服务机构） 年 月 日 （资料性）社区居家医养结合服务协议模板 社区居家医养结合服务协议 甲方（服务对象）： 乙方（社区居家医养结合服务机构）： 在自愿、平等、协商一致的情况下，甲乙双方就医养结合服务服务订立本协议。 一、服务内容 ……… 二、服务时间 ……… 三、服务价格 ……… 四、服务监督与评估 ……… 五、附则 ……… 甲方签字和手印（或） 乙方（签章）： 家属签名： 与服务对象关系： (注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签) 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日